论“凉血散血”法在重型肝炎中的应用

郭小平 (陕西省西安市中医医院 710001)

摘要 “凉血散血”为清.叶天士最早提出的治疗温病热入血分的治疗原则。笔者从中得到启发，进一步论述了它在治疗重型肝炎中的临床意义，依法定方并取得满意的临床效果。关键词 耗血动血、凉血止血、重型肝炎。

重型肝炎是以肝细胞大面积坏死为病理，以重度黄疸、昏迷、皮肤瘀斑甚至出血等为临床特征。以总胆红素升高，凝血酶原活动度降低为主要检测指标的一种疾病。具有发病急，病情重，变证多，治疗棘手，死亡率高等特点。(1)

“凉血散血”法的理论依据：叶天士：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。(2)“耗血动血” 为血分证的病因病机。“耗血”一方面指毒热之邪耗伤血中阴液，使阴耗血浓，出现阴伤津少之症状;另一方面指离经之血被耗损。“动血”是指毒热之邪伤络，鼓动血液，破血妄行使血不归经，溢出脉外而见各部淤血、出血之证。“动”者妄动也。王清任“病毒巢穴在血”。血为阴，血中有毒，则乃其煎熬，毒在血脉，更能伤络致血瘀。《医宗金鉴》“血胜毒，则毒为血载，其毒化矣;毒胜则毒为血滞。”瘀毒入血，与血相搏，煎熬熏蒸，伤津耗液，熬炼营血，致血少而粘稠，瘀阻经脉，毒行于血，损伤脉络，阻碍血行亦能致瘀。(3)重型肝炎则由毒热之邪深入血分，毒血博结，伤津耗液，灼煎营阴，损伤血络。《灵柩.百病始生》“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”故有皮肤瘀斑，甚至吐血、便血之证。肝功检查则黄疸急剧升高，凝血酶原活动度降低。血属心所主，血热炽盛，扰乱心神，躁扰不宁，甚者詀语。热毒炽盛者，可昏狂詀妄;若毒热致瘀，瘀热扰乱心神，则可见如狂、发狂的狂乱现象;热陷心包，灼液为痰，蒙闭清窍，则可见神昏詀语，或昏聩不语。“凉血散血”为血分证的治则，其意有二：一是要注重有瘀，瘀既是病理产物，又是加重病情的病因，瘀不去则病难愈;二是提示要加用养阴生津之品，因温病到了血分证阶段，阴液大为耗伤，毒热入血，煎灼营血，劫津耗血，迫血伤津，津血俱伤。因津血同源，故滋阴可以补充血分证阶段已耗伤的阴液，本法具有挽狂澜于既倒，救危亡于顷刻之功，故《温热论》“救阴不在血而在津与汗。”

“凉血散血”法在重型肝炎的应用：依叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”之法，拟加味犀角地黄汤之方。方组如下：

水牛角30-60g，生地60-90g，赤芍60-90g，丹皮30g，

金钱草60g，虎杖30g，大黄15-30g，仙鹤草60g。

方以成年之水牛角为君，水牛角味咸性寒，“凉血解毒止衄，治热病昏迷….吐血，衄血，血热溺赤”实验证明可使凝血时间缩短，血小板计数增加;凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。臣以甘苦寒之生地凉血滋阴生津，一助水牛角清热凉血，又能止血。二复已失之阴血。使热毒清血宁而无耗之动血之忧，凉血止血又无冰伏留瘀之虑。佐苦寒之赤芍，“行血破淤血，散血块.以散血热”能降低TXA2，改善微循环;大黄味苦性寒，入足阳明胃，足太阴脾，足厥阴肝经，泻热解瘀，决壅开塞，下阳明之燥热，除太阴之湿蒸，通经脉而破症瘕，利胆汁而退黄疸;散瘀以生新，存阴以扶正”;金钱草，虎杖清热利胆退黄为使，金钱草味咸性辛，除湿退黄，清热消肿;虎杖味苦性寒，利湿退黄，清热解毒，活血瘀瘀。共奏解毒凉血，利胆退黄之功效。本方配伍特点是凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

本方治证由热毒炽盛于血分所致。心主血，又主神明，热入血分，一则热扰心神，致躁扰昏狂;二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血留阻体内又可出现发斑、蓄血;三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。此际不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄。

典型病例：张x，男，31岁，陕西延安干部，2005.7.13初诊，

主 诉：身，目，尿黄10天

现病史：10天前无明显诱因出现身，目，尿黄，到延大医学院附院就诊，查肝功：ALI/ALT：435/498 TBIL：360，拟定慢性肝炎(重度)，予静点胸腺肽，肝细胞生长素，支链氨基酸等治疗10天，TBIL不降反升，达420，刻下无任何症状，遂求中医治疗。

查：一般可，身，目，尿黄，腹平软，两对半(1.3.5)(+),凝血酶原时间20.5s，凝血酶原活动度39%，舌红苔黄腻，脉弦数。

病因病机：暑天感邪，湿热为重， 毒热蒸腾,煎熬津液，血滞成淤。阻于肝胆，肝失疏泄，胆汁上溢肌肤,下渗膀胱。

中医诊断：黄疸(湿热疫毒 瘀阻肝胆)

治疗原则：清热利胆，凉血解毒

方 药：犀角地黄汤+金虎退黄散

犀牛角45g 生地黄30g 白茅根60g 金钱草90g

郁 金24g 赤芍60 g 生大黄10g 虎 杖30g

七剂 水煎服

西医诊断：慢性重症肝炎

西医治疗：胸腺肽，肝细胞生长因子，支链氨基酸

再 诊：药后舌红未变，苔为薄黄，肝功：ALT/AST=204/135 TBIL/DBIL=86.3/56.7，凝血酶原时间18.3s;凝血酶原活动度47%，湿热减退，苔以转薄。上方金钱草减至45.虎杖减至15，继用七剂。

三 诊：药后舌转淡红，苔薄，脉弦，肝功：ALT/AST=204/135 TBIL/DBIL=86.3/56.7，;凝血酶原活动度59.7%，上方续用半月，直至肝功基本正常，;凝血酶原活动度正常。

参考文献

(1)中华医学会传染病与寄生虫学分会/ 肝病学分会联合修订，病毒性肝炎是防治方案【J】。中华传染病杂志2001，19(1)：56.

(2) 郭小平等。慢性乙肝中医病机探讨(J)。中国中医药杂志，2004，5(2)：279。