急性重症肝炎治验

黄疸/急黄——湿热疫毒 瘀阻肝胆（郭小平主诊）

张某（2），  男 ，38岁 ，已婚，干部，西安市户县人。患者以“纳差厌油腻1周，身，目，尿黄3天”为主诉，于2006年8月23日以中医“黄疸”前来就诊。现病史：自诉一周前，因酒醉后头痛，发热，胁痛，心中烦闷，上腹胀满，不思饮食，恶心，厌油腻，到户县某医院就诊，拟诊为暑热感冒，予西药静脉治疗（药名不详），诸症不解，3天后，身，目，尿均发黄，急查肝功：ALT：248U/L ， TBIL：176 umol/L，诊断为“急性黄疸性肝炎”，病人为求进一步治疗，遂来我院求诊。

现症：一般情况差，神疲乏力，面黄如橘，色泽鲜亮，双目重度黄染，恶心欲吐，尿若姜黄，右胁叩击痛（++），舌淡，苔黄腻，脉弦数。

实验室检查结果：乙肝六项（-），肝功：ALT/AST=242u/L/146u/L，TBIL/DBIL=187.5 umol/L /132.3 umol/L  A/G=37g/L/31.5g/L  ， 尿三胆（+），凝血酶原活动度34%。

西医诊断：急性重症肝炎

西医治疗：（1）10％葡萄糖液500ml＋清开灵80ml＋丹参针30ml ,静滴 ，日一次；

（2）.5％葡萄糖液250ml＋促肝细胞生长素100mg ，静滴日一次。

四诊所见：证见：一般情况差，神疲乏力，面黄如橘，色泽鲜亮，双目重度黄染，恶心欲吐；察其：尿若姜黄，右胁叩击痛（++），舌淡，苔黄腻；诊其：脉弦数。检阅实验室报告为：乙肝六项（-），肝功：ALT/AST=242u/L/146u/L，TBIL/DBIL=187.5 umol/L /132.3 umol/L  A/G=37g/L/31.5g/L  ， 尿三胆（+），凝血酶原活动度34%。

病机:素喜嗜酒，适逢暑天，酒醉与暑湿相应，湿热疫毒煎熬津液，血滞成淤；阻于肝胆，肝失疏泄，胆汁被遏，不循常道，上溢肌肤,下渗膀胱。

中医诊断:黄疸（急黄——湿热疫毒瘀阻肝胆）。

治   法：清热利湿，凉血活血，利胆退黄。

方   药：犀角地黄汤合金虎退黄散加减：

水牛角45g (先煎),生地黄30g,  白茅根60g ，  郁 金24g  ，

生大黄10g(后下),金钱草90g   牡丹皮18g ，  赤芍90 g ，

虎  杖30g。  七剂    水煎服。

调   护：避风寒，调情志，禁生冷油腻；勿劳累，远房帏，限烟茶忌酒。

再   诊：症状减轻,身黄`目黄`尿黄显著减轻，大便每日3－4次，泄稀黄如水样。舌暗红，苔黄略减，脉弦滑。肝功：TBIL/DBIL=147.3 umol/L /96.5 umol/L ， AST/ALT=124u/L/132u/L ， 凝血酶原活动度49%。

思: 黄减湿热控，邪有出路，故上方继用14剂。

调   护：避风寒，调情志，禁生冷油腻；勿劳累，远房帏，限烟茶忌酒。

三   诊：服药后症状消失，黄疸明显下降，大便日2－3次，呈糊状。舌暗红，苔黄，脉弦. 肝功：TBIL/DBIL=45.2 umol/L /31.2 umol/L ，  AST/ALT=59u/L/43u/L ，  上方中金钱草，赤芍均减为30g，大黄减为10g，去虎杖，加生黄芪15g ，  炒白术15g ，  茯苓10g ， 以求益气健脾 ，缓治其本，继服14剂，最终告愈。

[体会]

医圣张仲景开中医黄疸辨证论治之先訶，隋朝巢元方对黄疸病的诊治，颇多创见，其一.首次提出阴黄的概念；其二，率先提出急黄之说；明代张景岳详论阴黄和阳黄之病因病机，并提出“疸黄”的病类。后世诸医家在此基础上创新论，立新说。例如北京市中医医院教授，肝病大家关幼波先生就提出：“治黄必活血，血行黄自却；治黄需解毒，毒解黄自除；治黄要治痰，痰化黄自散”治黄大法。黄者中央戊己之色，故黄疸之病，多关乎足太阴脾经，脾虚则可生湿。本例患者暑天酒后，湿，热，毒混而相煎，郁而生黄，譬之驨曲相似，以湿物而当暑月，又加复盖，由于湿从火化，积热在内，胆热液泄，与脾之浊气相并，故上不得越，下不得泄，熏蒸内郁，侵于胆则身目俱黄，热入膀胱，则溺为之变赤，其黄乃成；在治疗上紧抓清热利湿，凉血活血，利胆退黄。本例处方以犀角地黄汤凉血散瘀为主，加金钱草，虎帐，郁金清热利湿，利胆退黄；大黄泻下瘀热，白茅根利尿清热，使邪有出路；药味虽少，但剂量却大，像赤芍，金钱草均90克，取其功宏而力专，以急挫黄疸之势，恢复凝血酶原活动度之功为目标，最终在短期内达到控制病情，阻断病情发展之目的。