慢性食道炎、疣状胃炎、结肠炎案(郭喜军主诊)

患者杨某某，男，43岁，河北省元氏县人，主因胃脘部疼痛伴腹痛三年，加重半年就诊。现自觉胃脘部疼痛不适，餐后自觉小腹部隐痛不适，舌质红，苔黄厚腻，脉细滑。一月前在当地医院查电子胃镜结果示：慢性食道炎、贲门炎、疣状胃炎。电子结肠镜结果示：结肠炎。西医诊断为：慢性食道炎、贲门炎、疣状胃炎、结肠炎。中医诊断为：胃痛、腹痛。证型：湿热蕴结、浊毒内蕴。此乃由于外邪干胃，导致脾胃功能受损，日久则脾胃运化失常，湿热、浊毒蕴结于内，脾虚运化失常，阳气不得向下布散，经络气血阻滞所致。故借用小柴胡汤加味治疗，宣通气机，通条脏腑。

杨某某，男，43岁。

初诊(2009年6月11日)：三年前患者因常吸烟、饮酒等出现胃脘部疼痛，经常餐后症状明显，未在意也未曾治疗。半年来患者症状持续加重，胃脘部隐痛不适，餐前餐后都出现疼痛，嗳气较多，偶有恶心干呕，轻微烧心反酸，一月前在当地医院查电子胃镜结果示：慢性食道炎，贲门炎，疣状胃炎。电子结肠镜结果示：结肠炎。给予中药口服治疗，症状好转。后患者又停药，今症状加重遂来我院就诊。现自觉胃脘部持续隐痛，嗳气，烧心反酸，食欲较前减少，口干口苦，餐后有时伴小腹部疼痛，按之压痛明显。纳差，每天晨起5点解大便，日一次，质稀不成形，夜寐欠安。舌质红，苔黄厚腻，脉细滑。此乃由于邪气犯胃，胃失和降，浊毒蕴结于内，故拟用小柴胡汤加味治疗。

处方：

柴胡12g 黄芩9g 当归9g 白芍30g 石菖蒲12g 郁金12g 苏叶9g

黄连6g 淸夏6g 竹茹12g 广木香6g 青陈皮各15g 千里香12g 枳实12g

川朴12g 瓜蒌12g 百合15g 乌药9g 白寇仁12g 砂 仁6g 焦三仙30g

大腹皮15g 莱菔子12g 内金9g 姜黄9g 荜 拨12g

给予7剂口服，日一剂，水煎服，分早晚两次服用。

二诊(2009年6月18日)：患者诉胃脘部仍隐痛伴胀满，食欲较前稍增加，偶嗳气，口干口苦，精神状态欠佳，大便1—3次每日，舌质红苔黄厚腻，脉沉滑。于上方去百合、乌药加佩兰12，八月札12，隔山消12，白残花12，白梅花12，继服7剂。

三诊(2009年6月25日)：患者自觉胃脘部胀满明显减轻，但遇凉后仍感隐痛，食欲增加，仍有嗳气，晨起口干明显，大便1—2次每日，质偏稀，舌质红苔薄黄，脉沉。于上方去大腹皮、莱菔子，加花粉15，袔子12，石榴皮12，继服7剂。

四诊(2009年7月2日)：患者诉胃脘部隐痛基本消失，仍有轻微胀满不适，偶有嗳气，，口干不显，大便可，日1次，质稍偏稀，舌质红，苔薄白，脉沉。于上方去天花粉，加苦参6，公英15，继服15剂。口服中成药安胃片、枳术宽中胶囊。

五诊(2009年7月17日)：患者诉症状基本稳定，胃脘部无明显不适，但偶有嗳气，纳可，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉。于今日复查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。上方继服30剂，并口服中成药安胃片、茵连和胃颗粒。

按：《寿世保元 心胃痛》中曰：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎赙，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛。”本病例患者中因长期烟酒刺激，外邪干胃，导致脾胃功能受损，日久则脾胃运化失常，湿热、浊毒蕴结于内，脾虚运化失常，阳气不得向下布散，故见小腹疼痛，大便质稀，不成形。方中以小柴胡汤为主方，宣通气机，恢复脾胃运化功能，并配伍凉血化湿、行气降浊之品，使脾气升，浊毒除。