心脏心脏外科领域的微创治疗

室间隔缺损(ventricular septal defect VSD)是先天性心脏病中发病率最高的心内畸形，而治疗的方法主要是体外循环下直视修补术，心脏停跳缺血故手术创伤大，同时由于非正常循环灌注对肺脏、肝脏、肾脏及神经系统影响较大术后并发症较多，多数病人不愿意接受。

我八一儿童医院心脏外科不断探索，钻研临床，吸收学习国内外先心病治疗的的新技术，开展了经胸超声胸前小切口非体外循环下治疗室间隔缺损的新技术，此项技术在我国尚处于起步阶段。因治疗过程中，操作医生需具备外科手术技术、介入封堵技术及心脏超声影像学技术，从而使得此项技术含金量较高。在国内仅有不到10家心脏中心可完成此项技术，我中心通过胸前4~5cm小切口进行室间隔缺损封堵治疗，此方法的运用说明我中心在非体外循环下治疗室间隔缺损又向前迈进了重要一步。目前我中心最小经胸封堵的患儿为4.9kg。是目前国内最小患儿。

这项技术的存在不仅为那些小年龄、低体重的患儿带来了福音，更为那些重症肺炎无法耐受体外循环手术的患儿提供了新的治疗方法。在治疗方案的制定上又有了更多的选择，使治疗手段更加丰富。

传统内科经皮介入封堵治疗，因其创伤小而受到多数人的追捧，随着技术的精进，现如今大部分房间隔缺损、动脉导管未闭及一部分合适的室间隔缺损均可以通过此种方法予以治疗。但经皮内科介入封堵术的适应症仍较局限，因其操作复杂、患者和医生长时间暴露在x线辐射下，出现意外情况处理困难，致使很多病人不能接受此种微创方法治疗。

传统内科介入封堵治疗的缺点：

1、大量X线辐射伤害：儿童经受一次ASD介入封堵X线透视时间15~45(25±17)min，X线照射的剂量越大，受到的伤害就越大。18个月以下的婴幼儿收到的伤害更大。因为儿童处于生长发育高峰期，细胞分裂活跃，较成年人敏感，年龄越小越敏感如果短时间内接受较多次的X线照射，危害就会慢慢积累。 Papadopoulou等曾报道接受透视科介入封堵术治疗的VSD，因X线辐射发生致命性癌症或遗传性疾病的风险为每1000例中有4例。

2、动静脉穿刺对血管损伤：我院危重症疾病治疗中心，病人组成年龄小，且我科手术平均患儿年龄为6月，这些患儿往往股动、静脉发育不完善，血管壁薄，管腔细小，经皮介入治疗条件差，适应范围小。

3、对于室缺的治疗，因其建立轨道后导管路径较远，术者操作困难，手术过程中对血管壁、心肌的损伤无法避免，又因对导丝的控制力差使得准确性大大降低，最终导致治疗的失败。

4、 患儿年龄小，血管壁薄，管腔细，倘若心内缺损大，封堵器无法经过合适的鞘管将封堵器输送至缺损部位。

可见经皮微创介入封堵治疗在小小孩的治疗领域受到了极大的限制。而超声引导胸前小切口封堵治疗室间隔缺损已成为现实。经胸心脏超声引导，胸骨下4~5cm切口进入胸腔，避免了血管内长距离操作，并且整个过程无X线辐射，且不经历体外循环过程，术后并发症少恢复快。这不仅是心脏外科技术上的又一次革命，更是心脏外科微创治疗领域的新篇章。

(一)经胸封堵治疗室间隔缺损的优势：

1、血管损伤小：因为封堵路径为右心室游离壁，最大程度的避免了血管损伤。

2、封堵器脱落的风险小：因封堵路径变短，，减少了封堵器脱落的风险。

3、操作简便：整个过程包括：穿刺、固定鞘管，引导封堵装置、释放、评估、最终释放等。

4、位置牢靠，准确：操作者可以清晰感知封堵器在间隔缺损上的张力，推拉实验效果确切，有利于操作者准确判断封堵器位置 。

5、减少胸骨并发症的出现：因胸骨未完全劈开，保护了胸骨的完整性，避免患儿发生鸡胸、漏斗胸的风险。

6、非体外循环过程：不经历心脏停跳，避免非生理性灌注，较少了机体损伤，术后恢复快并发症少。

7、无X线辐射损害。

8、术中可直接了解室缺有无残余分流和瓣膜有无反流情况。

9、手术切口远比正中开胸切口小。

10、若封堵失败或出现相关严重并发症可直接延长切口，建立体外循环改行修补手术，挽救生命 。

但不是所有的室间隔缺损都可以使用此方法，对于干下型室缺，巨大膜周部室缺，脊内型室缺都是封堵治疗的绝对禁忌症，同时年龄的相对限制，使得超声引导经胸非体外下室间隔缺损的治疗只能作为常规外科手术治疗的补充方案，针对孩子的疾病还需要具体的分析，不能以偏概全盲目热捧。但不可回避的是经胸微创小切口非体外下治疗室间隔缺损因具备诸多优势已成为新的热点，从疾病治疗角度看不能不说是一项具有跨时代的新方法。