腰椎间盘突出病变介入治疗方案探讨

自 Mixter通过手术证实腰椎间盘突出压迫是造成坐骨神经痛的病因已70多年，进行手术切除椎间盘或手术减压在临床应该也已60多年了。尽管临床治疗方法很多，但以解除神经压迫为目的的治疗方法仍然是腰椎间盘突出症治疗最容易获得传统理念认同的方法。但随着椎间盘病理生理、脊柱力学的研究进展，以及治疗药物，影像医学与治疗器械的发展，腰椎病变的诊断分类也更准确，盘源性腰腿痛及腰椎间盘紊乱概念的提出，不仅丰富了对疾病的认识，也使治疗更加具有针对性。腰椎间盘病变的治疗也在朝着减少创伤，保护功能的微创治疗的方向发展。近十几年来国内外学者对腰椎间盘微创治疗技术全面系统的认识已跟不上微创治疗技术发展的速度。临床上扩大适应症或者不规范应用影响治疗效果及造成不良事件的现象值得我们认真思考。

临床技术根本目的是什么?为了技术本身?还是治疗目标?

这些技术总体上似乎都面对同一个问题，那这些技术的选择标准是什么?

应该说这方法的出现本身就说明了单一治疗方法在腰椎间盘突出症治疗上的局限。这些不同治疗机制的方法，都有其各自的技术特点与优势，那么临床医生应该怎么掌握才能突破局限从而发挥这些技术的优势呢?

通过回顾学习及我们的临床观察，我们对目前临床应用较广泛的腰椎间盘微创介入治疗技术适应症、禁忌征及并发症，应用方法及远期疗效评估作一初步探讨。

微创介入治疗腰椎间盘突出症的基本原则

适应征：经临床病史、症状、体征、CT和/或MRI明确诊断为腰椎间盘突出症的症状体征影像一致的患者。同时无明显禁忌征：除外合并其它疾病，病程4周以上，规范保守治疗效果不佳。

禁忌征：合并马尾神经损伤，有代谢性疾病未控制、出血倾向、椎间盘炎或椎间隙感染、骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、椎间盘钙化或游离、孕妇和14周岁以下的儿童、有心理或精神障碍者。

规范的术前准备，明确明确责任间盘，严格把握适应症，及病人一般情况准备。 术前训练在床上大小便;并在术前解净大小便等。

腰椎间盘相关微创介入治疗适应症与禁忌征列表：

手术方式

适应症

禁忌征

腰椎间盘化学溶解术

典型的根性坐骨神经痛，下肢感觉异常；

直腿抬高试验阳性，或和直腿抬高加强试验阳性；

神经物理学检查：可有肌萎缩、肌无力、感觉异常、反射改变；CT或MRI：椎间盘突出或脱出。

除共性外，对有胶原酶过敏者。

单极靶点射频热凝术

尚未有统一认识。基本同化学溶解适应症，还用于保守治疗无效的青少年腰椎间盘突出症（12～16岁）、  腰椎间盘功能紊乱，临床具明显神经根症状，且与病变间隙神经体征一致者。

与共性相同

等离子射频消融髓核成形术

基本同化学溶解术，但影像学（CT ， MRI ，椎间盘造影）证实为韧带下包容性椎间盘突出；椎间盘高度保留至少60%。

同上

双极水冷射频纤维环成型术

轴向下腰痛大于6月；神经学检查正常；直腿抬高试验阴性；

椎间盘高度保留至少60%；椎间盘造影可以复制出患者的下腰痛；MRI未见明显脊髓及神经根受压。

同上

椎间盘射频电热凝术IDET

同上

同上

椎间盘激光汽化减压术

同等离子消融术

同等离子消融术

腰椎间盘切吸术

同上

同上

椎间盘臭氧

注射术

尚未有经临床实验证实推荐的统一认识，主要应用于较小突出压迫引起的腰腿疼痛。

共性原则

一、腰椎间盘化学溶解术：

1. 机制：胶原酶水解胶原蛋白纤维，作用于胶原分子的全部3条α-链，距氨基酸端的3/4处，将胶原分子水解为3/4和1/4两个片段，在其他蛋白酶水解酶作用下，最终降解为相关的氨基酸，被血浆中和吸收。由于椎间盘的总体积明显缩小，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以改善或消失。胶原酶同时可对致痛性炎性介质 (PLA2)的活性有显著的抑制作用，对腰脊神经根炎症具有治疗作用。

2.适应症：见上表。

3.穿刺注射方法：结合突出形态及椎管解剖特点，认真选择穿刺方法与径路，遵循“药达病所，酶达底物”的基本要求。在影像学监视下穿刺。

将注射用胶原酶注射到突出的腰椎间盘髓核或纤维环内的方法即盘内法。将

注射用胶原酶注射到突出的腰椎间盘髓核周围的方法即盘外法。

盘外法又分为硬膜外前间隙和硬膜后间隙法(目前已不常用)。

硬膜外前间隙法依局部解剖和进针径路不同以分为四种方法：

1)经椎间孔安全三角区进针至突出髓核的旁路法;

2)经骶管裂孔插管从硬膜外前间隙至突出髓核周围的骶管裂孔前间隙法;

3)经椎板外切迹或小关节内缘穿刺至侧隐窝的硬膜外前间隙法;

4)经棘突间隙进针从硬膜外后间隙插管至突出髓核周围的硬膜外前间隙法。

针对不同的形态结合椎管解剖特点选择不同的方法。如果行盘外注射则必须行局部麻醉药注射试验。行突出物或椎间盘内注射必要时行造影剂注射，观察造影剂弥散形态及方向，以决定胶原酶注射剂量与容量。一般情况下盘外注射不超过1200U/3ml。盘内注射不超过300U/0.5ml。

4.术后管理：术后常规抗菌素治疗3天，严格卧床休息5~7天。盘内注射高压期处理(腰腿痛加重，腹胀，便秘，尿潴留，急性神经根卡压等。

起床后应腰围保护，以减少椎间盘再疝出致急性神经根卡压的风险。起床后对病人及患者家属进行必要的康复指导，并建立出院后随诊联系方法。早期腰背康复训练是减少术后腰背的重要措施。

5.近远期效果：多数报道及大量的临床观察表明，有效率在90%以上。

6.并发症：神经根损作、感染等。药物误注蛛网膜下腔可导致严重并发症甚至病人死亡。

二、腰椎间盘突出症射频热凝治疗

机制：电极周围产生的热能造成髓核固缩、修复纤维环或损毁纤维环的内增生移行的神经末稍、改变椎间盘内环境有关。

射频热凝治疗技术近几年中发展最快的一项技术。目前应用于腰椎间盘病变治疗的主要有有以下4种。

一) 单极靶点射频热凝术

1.机制： 椎间盘射频热凝术(PIRFT)：通过射频电极置于椎间盘中后髓核部治疗。多数文献报道其远期效果不佳，近年多许多临床工作者通过改变其作用部位以追求效果，强调目标组织(突出物)射频热凝，在临床取得较好的效果。

2.适应征见上表，尚无经临床实验证实推荐的统一认识。

3.相对适应症：纤维环破裂，髓核组织脱出，椎间盘突出合并椎管狭窄、也可以谨慎开展此项技术，必要时可联合化学溶解术。

4.操作方法

1)穿刺入路选择[4]

对侧方型突出，多采用同侧小关节内缘入路，中央后突型可采用后正中入路，极外侧型突出，采用椎间孔安全三角区入路。

2)术前准备：一般准备同腰椎间盘化学溶解术，术前应充分分析腰椎间盘突出形态与神经根关系，同时要结合穿入路确定术中射频电极穿刺工作部位及术中射频电极的工作裸端长度和基本工作参数。

3) 穿刺方法 基本同溶解术，操作中注射保护穿针绝缘涂层。

4)射频参数与方法

在经影像监测确定穿针到达突出椎间盘靶点后，置入射频电极，射频仪显示阻抗多在150-300Ω(髓核组织)之间，先后进行感觉及运动诱发检测，不能诱发出下肢疼痛与下肢肌肉收缩。

在确认电极靶点位置后，开始射频热术。一般开始工作参数为70 oC，60S，后渐次提高到80 oC，60S，此时多可复制出腰腿热、胀、痛等症状，不可出现电击样麻木疼痛。此后将参数设置于90 oC，90S，工作二个周期。在整个射频热术中，关注病人术中疼痛变化情况，当病人出现不可耐受的热灼痛时，及时停止射频热凝术，检查病人下肢神经功能，防止神经损伤的发生。

5.术后管理：多数病人术后症状可获缓解，直腿抬高试验较术前改善。如果术中病人出现过较强下肢热灼痛，术后常规脱水3天，并行维生素类药物治疗。术后常规抗菌素治疗3天。

6.近远期效果：文献报道不多。我科近5年治疗292例，出院时达有效率95%，。6个月以上随访53例优良疗率在90%以上，其中40例形态缩小，部分病例突出物基本消失。

7.并发症：感染、出血、损伤是临床要关注的。文献尚未见特别报道。

二)椎间盘等离子射频消融髓核成形术

1.机制：应用100KHz的射频能量，在电极周围局部组织内产生一个等离子区域，使周围组织的分子链撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体(O2、H2、CO2等)，并通过套管释放出来，从而降低椎间盘内压。

2.适应症见上表

3.操作方法：取俯卧位，安全三角区穿刺。在C臂X光机下监测下用17号套管针与矢状面成45°角置入椎间盘，X线成像以正侧位针尖均进入椎间盘1~1.5cm为满意位置。

穿刺到位后：将与等离子体手术系统相连接的特制工作棒在C型臂X线机监视下沿穿刺套管针进入椎间盘内，设置消融切割能量为4档，启动消融模式，工作棒由浅至深到最深深度;启动固化模式，工作棒逐渐退至最浅处;于椎间盘内在2点、4点、6点、8点、10点、12点六个方向，移动工作棒重复以上过程，对髓核组织进行消融和固化各约3 min。

操作过程中注意观察病人反应及时与病人交流，术中如出现同侧腰或下肢抽搐、发麻，暂停汽化，调整汽化棒方向、深度或擦干汽化棒上的血迹后再行手术。

4.并发症：神经损伤，感染，出血。

5.近远期效果：国内有数十篇近期报道有效率在74～97.5%，尚无大样本数长期随访资料。

三)双极水冷射频纤维环成型术

1. 机制：两支电极针置于病变椎间盘纤维环后侧缘与髓核相交界的位置。当电极针进入髓核外缘的时候，利用射频电流，在两支电极针周围形成一个广泛的射频损毁带，在电极针内置一个冷却水循环通路，不断有冷却水通过全针而不致温度升高，两支电极针之间椎间盘的热凝毁面积大，损毁温度可达理想的60—70℃ ，但针体不会发热超过42℃，对脊神经无损伤。通过热凝效应，减低椎间盘压力;射频能量修补纤维环，行纤维环成型术;射频热凝毁椎间盘中的致病神经。

2.适应症禁忌征见上表：

3.操作方法：

1)定位穿刺：同椎间盘造影穿刺。要点：行同一节段椎间盘的双侧穿刺;针尖的位位于纤维环和髓核交界处。当电阻抗显示200-300欧姆，同时影像正位提示在关节突连线水平时为理想进针点。同时穿刺针的针尖不要触及上或下椎体软骨板。

2) 连接：两支内置冷却通路的治疗电极针，同时和主机及与主机相辅的冷却水泵联接。每一电极的尾端有循环冷却水输入和输出端，通过接头与水泵的输液器相连，每个输液器注入无菌生理盐水70ml。水泵通过传输线同射频主机相连，主机通过电极尖端和裸露尾端的温度感应器，调节循环冷却水的输入速度，来调节射频电极周围组织的温度。

射频热凝：采用标准射频模式70℃，连续2次90秒。

4.术后管理：单极靶点射频热凝术。

5.有效率：目前缺少大规模的临床随机对照研究，有一篇文献报道术后疼痛评分95%患者有缓解，Oswestry问卷评分23.3 ±7.0改善至 16.5 ±6.8，SF-36功能评分51(18) 改善至70 (16)(Kapural et al)。

6.并发症：文献未见相关报道。

四)椎间盘射频电热凝术IDET：

1.机制：通过U形热阻电极热凝产生局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩发生再塑形可能使撕裂处愈合。灭活椎间盘内炎症因子及降解酶,从而消除化学性致痛因素。同时使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活使之失去接收和传递疼痛信号的能力

2.适应症：与双极水冷射频纤维环成型术一致。

3. 操作方法：经椎间孔安全三角区穿刺，小心越过椎间孔，直至进入外层纤维环。在后前位片上，套管针进入椎间盘内直至尖端投照在椎弓根内侧。侧位片上，尖端应该在椎间盘中央。可弯曲电极经套管针引导，横过椎间盘，然后向后，最后向内经过纤维环后部。使电极裸露部尽可能往后经过后部纤维环，不要突破纤维环。

到位后，先快速加温到65℃，每20-30秒电极温度提高1℃，后渐次加热至85～90℃，维持4分钟。术中偶尔可复制出病人的疼痛。

4术后管理：基本同靶点射频热凝术。术后鼓励病人行走做轻微的下肢伸展运动。避免腰部过度屈曲久坐等。术后第二个月开始低强度稳定锻炼。术后3月内不得进行体育活动。

5. 有效率：绝大多数文献只报道了短期效果。Boduk31报道了对35例因IDD接受IDET的患者，行病例对照随访12个月的评价。使用的结果评估方法为视觉模拟评分(VAS)，返回工作的时间，阿片类药的使用及Oswestry残废问卷表(ODQ)。在3、6、12月收集数据。术后3月内23%疼痛完全解除，60%缓解。术后3月，只有50%疼痛仍基本缓解散。Saal和Saal44报道了58例病人最少2年随访的早期结果。把治疗前后SF-36评分改变在7分以上作为“成功”的标准45，IDET手术成功率为71%。。

6.并发症：导管断裂，神经根损伤，椎间盘进行性退变，马尾神经综合征，感染，椎体终板骨坏死，硬膜外脓肿，神经根病，腰椎间盘突出症，脊髓损伤。

三、椎间盘激光汽化减压术

1.机制：激光将椎间盘部分髓核汽化，降低椎间盘内压力及椎间盘高度，达到硬膜囊和神经根减压的目的;抑制椎间盘内炎性介质的释放。

2.适应症见上表

3.方法：一般经椎间孔安全三角区穿刺，极个别病人L5S1硬膜囊外缘与小关节内缘间隙可在避开神经根的情况下经小关节内缘穿。在影像监测下穿刺，当X线成像显示侧位片穿刺针位于椎体后缘，椎间隙中后1/3处，正位片位于小关节内缘与棘突内缘之间较为理想。

到位后，连接主机，置入激光纤维确认光纤出穿刺针3~5mm。设置激光功率8~12J，脉冲时间1S，脉冲间隔时间1.0S。激光总能量控制800-1500J。

汽化过程中应间歇退出光纤减压，以减低因气体聚集引起的椎间盘内压力骤升造成的疼痛不适，同时严格掌握穿刺针及光纤的深度，避免损伤。

4.术后处理：同上。

5.并发症：穿刺神经损伤;软骨终板损伤出血;感染;腰痛，腰椎失稳;反射性交感神经营养不良;腹腔脏器损伤。

6.近远期效果：激光椎间盘减压治疗文献报道很多，多篇大样本数(292～518例)报道有效率在56～82%。

四、腰椎间盘旋切术

1.机制：通过对椎间盘髓核直接切吸，使压迫外层纤维环的髓核组织减少或消除，突出的髓核组织及外层纤维组织和后纵韧带出随之回缩还纳，从而减轻或解除了对神经根的压迫，达到治疗目的 。

2.适应症见上表：

3. 操作方法：取俯卧或L5S1取患侧在上屈膝侧卧位。经安全三角区穿刺，用外套穿刺针在影像监测下穿刺。如果拟行突出物直接减压，侧位片显示穿刺针位于平椎体后缘连线，正位片位于椎弓根影下方，小关节间隙处，但在此处有损伤硬脊膜及神经根的可能。一般多行髓核内减压，针将穿刺针到达椎间隙，影像监测正位片显示，针尖位于小关节内缘处，侧位片位于过椎体后缘8~10mm。

到位后退退出针芯，置入扩张器和套针，再于套针内置入电动旋切针，妥善后固定启动旋切。术者以左手固定套针，以右手调整旋切器从不同深度和方向对髓核组织进行切吸。直至无髓核组织吸出时为止。在持续负压下退出套针。

4.术后处理：同激光减压术。

5.并发症：神经损伤，感染，出血，脊柱失稳，终板损伤、椎间盘破裂，硬俏膜损伤脑脊液漏。

6.近远期效果：传统切吸术有随访6～50个月报道有效率达74～87%，但电动旋切术临床缺少相关报道。

四、椎间盘臭氧注射术

1.机制：氧化蛋白多糖和髓核细胞，减小突出物的体积，达到硬膜囊和神经根减压的目的;抗炎和镇痛作用。

2.适应症：目前尚未有经临床实验证实推荐的统一认识。相关专家总结提出了基本范围，综合起来主要有：

1)持续的下腰痛或/和根性疼痛，经保守治疗2月无效

2)支配区的麻木或感觉迟钝、轻度的肌肉萎缩及明确的根性刺激体征;

3)影像学(CT ， MRI ，椎间盘造影)证实：a、与症状相关小到中型的椎间盘突出;b、外科(微创)术后复发的残余椎间盘或/和纤维增生性疤痕。

方法：临床应用方法较多，椎间盘内注射或椎管内注射随意性大，应用浓度无严格标准27 ~50mcg/m(Mario Muto)，注射剂量范围过宽(1.5～20ml)部分有报道30ml。

3.操作方法：基本同胶原酶化学溶解术。

4.术后管理：同单极靶点射频热凝术

5.并发症：多数文献报道该手术无并发症，但有1篇文献报道1例患者术后败血症，国内近年有出现脑血管气栓，注射后头痛等。

6. 近远期效果：文献报道差导很大，随访3~12个月，有效率3.7~63%。近期效果也有达70～90%报道。对椎间盘术后形态学变化也存在很大差异，有报道达80%有变化，而另有报道无变化(0%)。但大量的临床应用报道臭氧椎管内注射近期根性症状缓解率可达70%左右。

椎间盘突出症臭氧注射术在临床应用仍有以下问题待研究。是在椎管还是在椎间盘注射?什么样的情况下椎管或椎间盘注射?注射剂量与浓度及其依据是什么?作用机制与形态学变化及远期疗效关系?安全性是绝对的吗?

结语

腰椎多发病，间盘常突出

术前细诊断，巧选治疗法

传统加微创，还有做手术

准备要充分，交流要严谨

遵循大规律，运用不盲从

操作要精准，细节关大局

术中勤监测，严防并发症

术后细管理，训练加康复

疗效与安全，综合来评估