2、血管炎的皮肤表现

一、皮肤血管的解剖学

滋养皮肤的血管来自皮下小动脉。这些小动脉与供血给每一个皮肤乳头的单一小动脉相互交织成网，从而形成结构极为复杂的血管丛。进一步讲，中等管径的动脉在从皮下向皮肤表层穿过脂肪层的过程中，不断分支，并在皮肤深层形成血管网。此外，上述动脉的分支也同时分出细支向上穿行，并在皮肤浅层形成微循环系统以供血给皮肤乳头。分布在皮肤浅层的血管在走行过程中变得越来越细，最后变成为动脉端毛细血管，再变成能够让体液、体液中的许多成分以及气体可以自由透过与交换的毛细血管，然后又变成静脉端毛细血管。众多静脉端毛细血管汇合一起，从而形成极细微的小静脉。在动脉系统和静脉系统之间还存在直通血管(图1)。这一庞大而精细的微循环系统是保证皮肤正常代谢及皮肤结构和功能正常的极重要前提。上述一整套血管系统的任何一部分发生病变都可使病人出现相应的皮肤损害。例如，皮肤深层的血管被阻塞后，患者可出现紫癜样损害，并在该血管供血的相应皮肤区域出现多数的界限不十分清楚的针尖样出血点或大片出血性瘀斑。皮肤浅层血管阻塞则可引起单一的紫癜样丘疹。毛细血管损伤的出血往往较轻，而且范围亦很小。这些血管损害引起的皮肤出血都可通过简单的观察而加以确定：用手指或玻璃片加压后局部的色泽不变，而充血性皮疹在施加一定的压力后可以褪色。

图2—1 皮肤血管示意图

中等管径的动脉在向皮肤表面走行中分支并在皮肤深层形成血管丛。这些血管的另一些分支上行并在皮肤浅层相互交错构成毛细血管网，藉以供血给众多的皮肤乳头。

二、皮肤血管损害的形态学

风湿科医师不应该将一切皮疹都简单地称作为“斑疹”、“丘疹”或“出血点”。皮肤血管炎的损害表现千变万化，形态各异，而且细致地观察皮肤的这些损害对血管病的诊断具有无可估量的价值。所以，临床医师必须掌握这些皮肤损害的特征，并能准确地加以描述和识别，以下将血管炎的各种皮肤损害表现作一详细讨论。

1、 斑疹或斑片

这种皮肤损害的特征是皮肤色泽异常，即由正常的浅黄色或浅红色变为鲜红色、紫红色或白色。损害部位的皮肤不隆起，触摸时不能觉察到这些损害的存在。换句话说，斑疹或斑片是一种可见性而非可触性损害。除了红斑之外，患者也可以出现白斑。红斑是毛细血管扩张或充血引起的，白斑是因皮肤色素脱失(亦称色素脱失斑)所致。色素增多者称为色素斑(色素沉着)。斑疹和斑片的外形相同，二者的区别仅在于损害的范围有别：直径小于10mm者称为斑疹，大于10mm者称为斑片。

2、 丘疹或结节

两者均隆凸于皮肤表面，既可用眼看到，又可用手触到。丘疹或结节都是局

限性实质性隆起性损害。丘疹位于表皮或真皮的浅层，形态不一，硬度适中，发生的原因是炎性细胞浸润或非炎性浸润(如肿瘤)。血管炎时的结节发生在真皮或皮下组织。二者的区别主要在于大小不同：直径小于5mm者称为丘疹，大于5mm者称为结节。结节过大且直径超过2~3cm者称为肿块。

3、 斑块

皮肤的一部分隆起、增厚，触诊时的感觉是比结节更硬且无任何弹性，边缘

清晰，表面可光滑，亦可粗糙不平。

4、 水疱或大疱

均为充满液体的水囊样皮肤损害，外观透明或略显混浊。二者均凸出皮肤，触诊时有明显的弹性感觉。水疱和大疱的区别仅在于二者的大小不同，直径小于5mm者称为水疱，大于5mm者称为大疱。水疱或大疱的周围可有程度不等的充血和水肿。

5、 脓疱

脓疱凸出皮肤表面，外观不透明。内含大量变性的、坏死的嗜中性细胞(脓球)。脓汁多为浅黄色或乳白色，有时因混含血液而呈红色。脓疱的周边在早期有大量炎性细胞浸润并有明显充血、水肿。脓疱早期局部疼痛严重，成熟后疼痛减轻或消失。

6、 糜烂

皮肤表层破溃，略呈凹陷状，外观污秽，有少许渗出物覆盖糜烂表面。透过渗出物可看到潮红湿润的创面。糜烂损害深度较浅，因此愈后不留瘢痕。

7、 溃疡

表皮全部脱落，外观呈较深的凹陷状。溃疡可发生于皮肤，也可发生于黏膜。局部组织有明显的炎症，水肿组织坏死和脱落。组织脱落后局部有渗出物覆盖，溃疡周边有炎性浸润，硬度较大，界限清晰。

8、 萎缩

细胞或组织体积缩小，表皮或真皮的厚度变薄，皮肤组织部分丢失

9、 风团

是一种一过性局限性水肿性扁平状隆起，形态不定，大小不一，范围各异。风团外观呈粉红色或苍白色，周围有红晕，剧烈瘙痒，界限清晰。起病突然，扩展迅速，然而数小时内可完全消退，且不留痕迹。起因是真皮血管迅速扩张，血管通透性增强，毛细血管中液体渗出血管外而引起了局限性水肿。风团常用于描述荨麻疹所见。

10、 瘀点或紫癜

皮肤表面有出血性表现，外观呈红色或暗红色，压之不褪色。直径小于5mm者为瘀点，大于5mm者为紫癜。紫癜也可称为紫斑。瘀点和紫癜都是由于血液渗出血管外引起的。

11、 鳞屑

是脱落的表皮角质或病变组织。在皮肤血管炎时，由于皮肤角化过度，角化不全或水疱干涸而可发生明显脱屑。鳞屑的大小及厚薄不等，白色或浅黄色。

12、 湿疹

红斑脱屑性炎性改变，边缘不清，表面有渗出液而呈湿润状，瘙痒严重。

13、 结痂或焦痂

渗出液干涸凝结而成，底层混有角质细胞或皮肤其他成分，外观干枯，色泽较深或呈浅黑色。

14、 瘢痕

亦称疤痕，为坏死组织脱落后形成，表面光滑有弹性。颜色不一，浅红色至苍白色不等。硬度较大。周围边界清楚。

15、 苔藓样改变

皮纹增厚，纹理加深，表面干燥变粗，类似皮革。有色素沉着，边缘清楚，弹性很差。常由搔抓引起。

16、 网状青斑

系乳头下和皮肤血管血流异常所致，是皮肤小动脉痉挛引起的。局部加压时在白色背景下呈现紫红色斑点状图形。无痛。狼疮时皮肤血管炎大多出现在四肢，亦被称为皮肤网状异色症。