抗凝药物的应用

一、抗凝药物的基本分类

1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等

2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等

3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登

二、阻止纤维蛋白形成的药物

1、肝素类

1)、成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子;多种氨基葡聚糖苷的混合物

2)、机制：

①、与AT-III结合，抑制凝血酶原激酶的形成

②、干扰凝血酶原的作用

③、干扰凝血酶对因子XIII的激活，影响非溶性纤维蛋白的形成

④、防止血小板的聚集和破坏

⑤、降血脂作用：活化和释放脂蛋白酶

3)、临床注意事项：

①、静脉注射后半衰期1~6小时(平均1.5小时)，与剂量有相关性

②、与其他抗凝药物合用可增加出血危险

③、与部分药物有配伍禁忌：部分氨基糖甙类抗生素、红霉素、万古霉素、头孢哌酮钠、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药等

④、外科及手术使用(用于预防深静脉血栓形成)：术前1~2小时给药一次，(用量视不同剂型而异)，术后每日一次，连用5~10日。

⑥、体外循环：普通肝素：375U/kg，体外循环超过1小时者，125U/kg。

⑦、预防性使用肝素后，应避免硬膜外麻醉

⑧、肝素过量，可用1%硫酸鱼精蛋白中和。

2、香豆素类

1)、华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似。

2)、机制：

①、竞争性拮抗VitK的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子的γ-羧化作用产生障碍。

②、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。

3)、临床注意事项：

①、口服吸收迅速，生物利用度100%。半衰期40~50小时。作用发挥慢，12~24小时出现抗凝作用，1~3日达高峰，单次给药持续时间2~5日，多次给药持续时间4~5日。

②、近期手术及术后3天内、脑、脊髓及眼科手术者禁用。

③、长期应用最低维持剂量期间，如需进行手术，可先静脉注射维生素K150mg，但在进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药;胃肠手术后，应检查大便潜血。

④、药物相互作用：

⑤、应用INR检测，如过度延长，或出现其他不良反应时，停药及使用维生素K。

三、促进纤维蛋白溶解的药物

1、 尿激酶

1)、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由人肾细胞培养制取。

2)、机制

①、直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解。

②、高分子量(54700)比低分子量(31300)溶解血栓的能力强而快。

3)、临床注意事项

①、活动性出血、手术、活检、不能实施压迫的血管穿刺及外伤者禁用。

②、本药稀释宜用近中性液体，避免酸性液体，易使之降解。

③、防治人工心瓣膜替换术后血栓形成：本药4400U/kg，用生理盐水稀释后静脉滴注10~15分钟，维持量4400U/kg.h，直至瓣膜功能正常。如用药24小时仍无效或发生严重出血倾向应停药。

2、 链激酶

3、 降纤酶

4、 阿替普酶

四、抗血小板药物

1、 阿司匹林

1)、成份：乙酰水杨酸

2)、机制

①、抑制前列腺素、缓激肽、组胺等的合成，解热、镇痛及抗炎作用。

②、抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而抑制血小板的聚集。

③、可抑制低浓度胶原、凝血酶、抗体-抗原复合物、某些病毒和细菌所致所谓血小板聚集和释放反应以及自发性聚集，减少血栓形成。

3)、临床注意事项

①、口服药，半衰期15~20 分钟，取决于剂量大小尿PH值，小剂量约为2~3小时，，大剂量可达20小时以上。

②、活动性出血、过敏、血小板减少、消化性溃疡者禁/慎用。

③、扁桃体摘除或口腔手术后，7日内应整片吞服，以免嚼碎后接触伤口引起损伤。

④、外科手术病人应在术前5日停服本药，以免引起出血。

⑤、过量处理：催吐洗胃，纠正水电解质及酸碱紊乱，碱化尿液促进本药排出(但不可口服碳酸氢钠，以免促进本药吸收)，如有出血可予以输血及维生素K等。

2、 波立维

1)、成份：硫酸氯吡格雷

2)、机制：

①、与血小板ADP受体结合，使糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化受阻，血小板被抑制。

②、拮抗ADP所致的血小板聚集

③、不可逆改变血小板ADP受体，使血小板寿命缩短。

3)、临床注意事项

①、口服药，半衰期约为8小时，一次口服2小时后即可发生抑制血小板的作用，强弱与剂量有关。

②、过敏、活动性出血、创伤、手术或其他病理原因可能引起出血倾向者等不宜使用

③、择期手术者应于术前一周停止使用本药。

④、本药过量无特殊解毒药，可输注血小板。

五、其他影响血液凝固的药物

1、 低分子右旋糖酐

1)、成份：右旋糖酐40，分子量4万

2)、作用：

①、提高血浆渗透压

②、使红细胞、血小板解聚

③、抑制凝血因子II、I、VIII

④、抗血小板作用

3)、临床有关注意事项

①、过敏

②、日用量≯1500ml

③、可干扰血型：吸附RBC

④、充血性心衰及出血性疾病者禁用

2、 中分子右旋糖酐

1)、成份：右旋糖酐70，分子量7万

2)、作用及注意事项：

①、维持血压、扩容及抗血栓作用强于低分子右旋糖酐

②、日用量≯1000~1500ml

③、无改善微循环及渗透性利尿作用

3、 脉通

1)、成份：小分子右旋糖酐，右旋糖酐10，分子量1万

2)、作用及注意事项

①、改善微循环、防止DIC作用强于低分子右旋糖酐

②、术前有低血容量以及硬膜外麻醉后所致低血压者，可用本品升压，用法：5~15ml/min，静脉点滴，每次500~1000ml。