将化疗添加到标准剂量放疗中可提高膀胱癌的存活率，该项研究结果发表在4月19日的新英格兰杂志上。( N Engl J Med 2012; 366:1477-1488) 肌肉浸润性膀胱癌通常使用手术治疗，但是放疗提供了切除术外的另一种选择。本试验结果显示联合化疗和放疗可产生更好的结果，可能是时候重新评估保留膀胱和手术在治疗肌肉浸润性膀胱癌中的作用了，尤其是针对那些具有手术并发症高风险的病人。研究组由Nicholas James领导，研究结果显示放化疗可显著改善膀胱癌的局部控制。化疗的添加可减少33%的局部复发的风险，减少近50%的侵袭性复发风险。 William U. Shipley教授和Anthony L. Zietman教授在同期述评中写到，该项具有里程碑式的研究具有改变临床实践的结果。他们指出，该研究在放疗基础上加上了可耐受的化疗方案，比单独放疗治愈明显更多的病人，治疗速度与最好的膀胱切除术类似。(N Engl J Med 2012; 366:1540-1541)这个氟尿嘧啶和丝裂霉素C的方案是否应该被顺铂为基础的联合方案所替代尚未可知。评论者写到，我们怀疑，在出现对这两种方案直接进行对比的研究之前，化疗药物的选择取决于医生。可能倾向于在老年人中使用氟尿嘧啶和丝裂霉素C方案，在较年轻患者中使用顺铂，为了更好的肾功能和整体健康。

最终，做出放化疗的决定以及选择何种化疗药物，将通过对肿瘤组织的治疗前分子分析来决定。研究细节在这项研究中，2001~2008年来自43个中心的360名患者被随机分配到放化疗组(n=182)和放疗组(n=178)。此外，另外有219名参与者被随机接受全膀胱或修改剂量的放疗。共有121名患者经历两种比较。放化疗组与单独放疗相比，前者的局部无病生存期显著提高，两者的两年无复发率分别为67%和 54%(图)。放化疗可导致膀胱全切的减少，放化疗组的两年发生率为11.4%，放疗组为16.8%(P=0.07)。总体而言，共有208名死亡(放化疗组为98，放疗组为110)。放化疗组的5年总体生存率为48%，放疗组为35%。放化疗组对比单独放疗组，在治疗期间3级或4级不良事件更为常见(36.0% vs 27.5%;P=0.07)，但是随访期间相反(8.3%vs 15.7%;P=0.07)。 放疗联合同步化疗能否“比肩”手术，成为——肌层浸润性膀胱癌的另一治疗选择 (专家点评摘自中国医学论坛报)这是一项同时被放疗科和外科医生评价为“鼓舞人心”、“令人欣喜”的研究，这也是迄今为止这一领域最大规模的多中心、随机对照、Ⅲ期临床研究。发表在影响因子超过50的《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)上，更使人有理由相信，这项研究的结果或将“改变临床实践”。

我们拭目以待……

外科医生视角北京大学第一医院 泌尿外科研究所 何志嵩：“令人欣喜的是，随着新的临床研究结果的出现，保留器官的概念也被更多地引入浸润性膀胱癌的治疗领域。”虽然根治性膀胱切除加盆腔淋巴结清扫是目前各临床指南共同推荐的治疗肌层浸润性膀胱癌的“金标准”，但由于手术创伤大，加之越来越多高龄患者的出现，手术治疗使患者面临高度的风险。在我国，更是由于操作复杂及术后合并症较多等原因，多数患者未能接受原位新膀胱的尿流改道术，生活质量受到严重影响。这些情况使国内膀胱癌患者对膀胱全切手术顾虑重重。本年度的欧洲泌尿年会就将浸润性膀胱癌保留膀胱的治疗方式作为重要题目进行讨论。来自美国麻省总医院的“针对浸润性膀胱癌联合治疗以保留膀胱的长期结果”一文已在《欧洲泌尿学》杂志在线发表，在这项回顾性研究中，患者的5年、10年及15年的总生存率分别为52%、35%和22%。而本期的《新英格兰医学杂志》又报告了BC2001研究的结果。尤其值得关注的是，该项来自英国的研究采取的治疗手段非常易于进行——为防范膀胱癌患者经常出现的肾功能下降给治疗带来的风险，化疗药物选择了氟尿嘧啶+丝裂霉素;放疗剂量也提供了55 Gy/20分割或64 Gy/32分割两种方案选择，保证绝大多数患者能够顺利完成治疗。当然，本研究中患者的基础条件变量较多，而总例数只有360例，虽然分层分析的结论依旧，但不能不说是一点缺憾。

放疗医生视角中国医学科学院肿瘤医院放疗科 刘跃平 李晔雄：“(这)是迄今为止入组病例最多的膀胱癌同步化放疗临床研究，其结果表明，同步放化疗显著提高了膀胱癌局部区域的控制率，而长期治疗毒性没有明显增加。这一研究结果鼓舞人心。”尽管上世纪80年代以前放射治疗曾作为膀胱癌的重要治疗手段应用，但80年代以后即被更为有效的根治性全膀胱切除并盆腔淋巴结清扫所取代。但是，对于无法手术的患者，目前仍缺少标准治疗方案。膀胱浸润性移行上皮细胞癌对放化疗相对敏感，化疗与放疗同时应用对肿瘤具有协同杀伤作用并且化疗能增加放疗的杀伤敏感性，因此，理论上分析，同步化放疗应当能取得较单纯放疗更好的疗效。从近年来肌层浸润性膀胱癌保存膀胱功能的综合治疗结果也可以看出，同步化放疗可以弥补手术的不足，能保持小手术后良好的局部控制率，也能取得与根治性全膀胱切除同等的5年生存率，但对于盆腔局限不可手术或拒绝手术的肌层浸润性膀胱癌患者，目前尚缺少同步化放疗和单纯放疗的随机对照研究。

加拿大科平(Coppin)等在1996年发表过一个小样本(99例病例)的放疗同步顺铂化疗和单纯放疗治疗T2~T4b膀胱癌的随机研究，结果表明，同步化放疗较单纯放疗提高了盆腔控制率。本期《新英格兰医学杂志》上发表的在英国45个治疗中心进行的这项肌层浸润性膀胱癌放疗同步氟尿嘧啶和丝裂霉素化疗与单纯放疗的随机对照Ⅲ期研究，是迄今为止入组病例最多的膀胱癌同步化放疗临床研究，其结果表明，同步放化疗显著提高了膀胱癌局部区域的控制率，而长期治疗毒性没有明显增加。这一研究结果鼓舞人心。膀胱癌患者中位发病年龄较高，约达70岁，许多患者因高龄合并症较多或身体状况等原因，无法承受膀胱癌根治性手术治疗，而单纯放疗局部控制率较低，这一研究结果为我们提供了可信的提高膀胱癌局部治疗疗效的Ⅰ类证据。在我国，无法手术或拒绝手术的膀胱癌患者，目前仍以单纯化疗为主，少部分患者接受了单纯放疗，接受同步化放疗的患者很有限，英国的这一多中心的研究结果使我们认识到，无法手术或拒绝手术的膀胱癌患者，如果身体状况允许，接受同步化放疗是一种合理的选择，可取得相对较好的局部控制率和长期生存率。

在临床实践中，我们可以根据患者情况酌情选择同步化放疗，但同步化疗方案未必拘泥于氟尿嘧啶和丝裂霉素方案，可选择对膀胱癌有效的顺铂、吉西他滨、氟尿嘧啶、丝裂霉素等药物的单药配合或多药组合，放疗范围和剂量分割方案也可根据临床实际情况确定。