长期留置膀胱造瘘管常见问题的临床处理体会 (本人发表于临床医学杂志的精选部分)

膀胱造瘘是泌尿外科常见的尿流改道方法，操作简便，痛苦小，恢复快，且容易掌握。但在长期留置膀胱造瘘管过程中，会出现一些常见问题。笔者在实践中遇到泌尿系感染、反复膀胱痉挛、拔除膀胱造瘘管困难、更换大号造瘘管、造瘘管留置位置不当、造瘘口尿液外渗、造瘘口感染等问题经积极处理后减少了并发症，提高了生活质量。现将临床处理体会总结如下：

3.1 泌尿系感染是耻骨上膀胱造瘘术最易发生的并发症，造瘘管留置于膀胱，为细菌进入膀胱打开了一条通路，同时造瘘管是人体异物，留置于膀胱内破坏了膀胱正常的生理环境，影响了膀胱对细菌的正常冲刷。应观察尿液的颜色、气味、性状，若出现浑浊、絮状物及坏死脱落物质，提示有感染，需给予膀胱冲洗，可使用生理盐水，每天2次，直至尿液黄色澄清为止，必要时可给予可用生理盐水500ml 庆大霉素24万U 或1：5000 呋喃西林溶液500ml 或生理盐水500ml 碘伏30ml, 每日2次间断低压冲洗膀胱, 冲洗时要夹管, 冲洗完夹1～2小时, 直至尿液清澈。若混浊尿液经冲洗后效果不明显，可行尿液培养及药敏，选择敏感药物积极抗感染治疗。

3.2 反复膀胱痉挛 由于长期留置造瘘管刺激膀胱壁反复出现膀胱痉挛，患者会出现尿道口、膀胱区疼痛或憋痛及膀胱刺激征,通过指导患者深呼吸、放轻松勿用力做排尿动作、保持情稳定, 并可口服石酸托特罗定片,如发现合并感染需积极抗感染治疗，膀胱刺激症状及膀胱痉挛缓解。

3.3 拔除膀胱造瘘管困难 膀胱造瘘管长期留置,尿垢沉着易继发形成结石及尿管本身质量问题均可致拔管困难。出现拔管困难,切忌暴力拔管, 避免膀胱损伤出血,可用血管钳慢慢分离造瘘管与造瘘口周围皮肤,转动造瘘管,缓慢拔管。若结石较大,可在膀胱镜下取石后拔管，必要可切开膀胱造瘘口整体取出后缝合切口。预防上应定期更换造瘘管，建议留置不超过1月，如有阻塞随时更换，尿袋每周更换1次。由于尿管本身质量问题出现拔管困难时，可通过破坏单向阀门、导丝疏通气囊腔、经气囊腔刺破气囊以及在B超引导下耻骨上穿刺破坏气囊等方法处理，均能顺利拔出膀胱造瘘管，但在操作中应避免损伤膀胱，并注意观察气囊的完整性，防止碎片残留膀胱。

3.4 更换大号造瘘管 由于长期留置造瘘管尿液中可能会出现絮状物及坏死脱落物质，甚至出血产生的血凝块，均易堵塞小号的造瘘管，此时除了常规的冲洗膀胱外，还需考虑更换大号通畅性强的造瘘管，便于引流及冲洗。由于造瘘口局限在更换大号造瘘管时变得困难，此时可用尿道探条逐步扩张后再行安置;在更换菌状型膀胱造瘘管时，可对菌状头进行裁剪后，再用金属导丝支撑导管，以便能顺利通过造瘘口及窦道进入膀胱。操作中切忌暴力插管, 避免膀胱损伤及出血。

3.5 造瘘管留置位置不当 安置造瘘管时，应注意插入深度，避免置管过深误入前列腺窝及尿道,气囊注水后导致出血;置管过浅,造瘘管未能进入膀胱，达不到引流效果，气囊注水后可致窦道出血。插管时可根据更换下的尿管原插入的深度，进行置管;出现留置过深或过浅时，需重新置管;在遇到膀胱、前列腺、尿道及窦道出血时，如血色不深，嘱其患者多饮水通过尿液冲洗，观察即可;出血严重时可经尿道安置尿管进行膀胱冲洗及纱布压迫造瘘口阻止窦道出血，并适当使用止血药物。

3.6 造瘘口尿液外渗 长期留置膀胱造瘘管以及膀胱萎缩的病人，由于管道不畅通，膀胱痉挛等，会引起尿液外渗出造瘘口;应保持造瘘管通畅，如有阻塞，可用无菌注射器边抽边吸和经常挤捏，仍不通者经膀胱造瘘管注入无菌生理盐水20ml，先将阻塞物冲入膀胱，通畅后再被引流出来;应指导患者每天多饮水，每日至少饮2000ml左右，使

尿量增多，既能保持造瘘管通畅，也能达到生理冲洗目的，以防止感染或结石形成。膀胱萎缩的病人可长期开放尿管无需夹管;膀胱有功能者，可在白天大部分时间里夹闭尿管，每隔2h～3h放尿1次，以膀胱不觉胀为准，晚上则不必夹闭;预防膀胱萎缩，也可减少造瘘管刺激膀胱壁引起膀胱刺激症状，减轻尿液外渗。

3.7 造瘘口感染 应保持造瘘口清洁干燥，每日用碘伏棉球，消毒造瘘口皮肤2～3次，清除分泌物，保持管口周围清洁;也可涂氧化锌保护造瘘口，并覆盖无菌敷料，夏季每日更换敷料，其他季节可视情况增减。在保护好造瘘口的基础上允许患者洗澡，以淋浴为最佳。但考虑到老年患者较多，也允许洗盆浴，前提是要用密封胶保护好造瘘口，洗完澡后消毒造瘘口并更换纱布。