股骨远端c型骨折是一种好发于青壮年的高能量损伤，为粉碎骨折，涉及关节面和关节附属结构，软组织挫伤严重，移位明显，复位困难，易发生再移位和关节粘连，严重影响膝

关节功能，治疗上较为棘手。我们自2002年6月至2005年5月，分别以钢板(L形)，动力髁系统，逆行交锁髓内钉等常用内固定方法对股骨远端C型骨折进行手术治疗，现将结果报告如下。

临床资料

1.一般资料：股骨远端c型骨折(Ao/AsIF分类法)86

例89处，其中3例为双侧骨折。其中男性51例，女性35

例;年龄12～61岁，平均年龄32岁;交通事故伤42例，坠落伤25例，重物砸伤19例;右侧47处，左侧42处。闭合性骨折60处，开放性骨折29处。分别采用钢板(凡=23)、动力髁

系统(n=23)、逆行髓内钉(n=43)对骨折处进行固定。

作者单位：215006苏州大学附属第二医院骨科(陈明，现在南昌大学第一附属医院骨科);江西省高安市骨伤科医院骨科(文裕明)通讯作者：陈明

2.手术方法：麻醉后取股骨下段前外侧至髌旁外侧直切口，逐层切开至关节囊，进入膝关节，髌骨翻向内侧，屈膝关节90。，暴露股骨髁间窝，必要时将嵌入干骺端的皮质骨块撬出，便于术中辨认解剖关系及复位，防止股骨短缩。骨折复位，关节面恢复平整后，首先用克氏针于股骨髁偏前和偏后交叉固定，或使用带垫片的长螺纹松质骨螺钉2枚，先将髁间骨折固定，使之变为髁上骨折。其次，确定钢板的刃片或动力髁系统的螺钉击入点，导针平行膝关节运动轴，击入钢板的刃片，使钢板与股骨外侧面贴合;或顺导针旋入长度适当的主钉，连接套筒钢板与主钉，使钢板与股骨外侧面贴合。然后，经钢板固定必要的螺钉。如应用逆行交锁髓内钉，则于后交叉韧带股骨髁间止点前0.5 cm处钻孑L，采用缓慢拧入式扩髓，击入长度适合的髓内钉，钉尾及尾帽埋于关节软骨下2～5 mm，先远端后近端上锁钉;如骨缺损较大或内侧骨皮质缺乏支撑，取自体髂骨块植骨，并结合大量皮质.松质骨填充。合并切线位骨折，则结合拉力螺钉进行固定，并注意拉力螺钉不妨碍刃片(动力髁系统螺钉或逆行髓内钉)通过。最后检查下肢力线及骨折对位情况，注意纠正旋转畸形，试行膝关节被动屈伸活动，必要时辅以钢丝捆扎较难螺钉固定的骨片。合并血管、神经损伤者，一期探查，一期修复。如合并半月板损伤，可行半月板成形或次全切除术;前后交叉韧带损伤者，能够一期修复则尽量修复，无法修复者留待骨折愈合后延期修复。开放性损伤彻底清创，及时处理伤口，情况允许者一期固定。术毕监测患肢末梢皮温，感觉，血运及肢体肿胀情况。

3.术后处理及评价指标：术后第1天，患肢放置于髋膝屈曲900，有利于练习股四头肌主动收缩，防止挛缩及膝关节粘连;24 h后辅助cPM机膝关节被动屈伸功能锻炼;1周后允许患者坐床旁开始悬垂小腿;2周后开始持双拐下地患肢不负重行走;根据恢复情况，4—6周后开始患肢部分负重功能锻炼。如内固定不够牢靠，加长腿石膏托固定6—8周。功能评价以shelbome和Bmeckman¨1提出的疗效标准为参照。

4.治疗结果：本组86例患者(89处)随访12～24个月，平均14个月。功能评价优28例，良30例，可25例，差6例;钢板固定患者优良率43.5%，动力髁系统52.2%，逆行髓内钉83.7%。

讨论

钢板、动力髁系统、逆行髓内钉为股骨远端骨折常用内固定器械。但钢板刃片击入时冲击力大，易造成髁间骨折移位，击入后调整困难，对髁间骨折无加压作用，不易维持解剖复位;L形弯曲处应力大，剪力与扭转力均易使螺钉松动，复位丢失甚至畸形;尤其对于c，型骨折无法保证维持肢体长度，不能早期功能锻炼;我们主张，c。型骨折不用钢板固定。动力髁系统，粗螺纹主钉加上尾帽，在对抗内外髁分离方面较钢板强。置入主钉后，安装套筒钢板调整方向，使之与骨干轴线一致，可维持正常力线。负重时力量先作用于主钉，再分散传导至各螺钉，螺钉不易松动或断裂。但曾炳芳和张长青旧。认为主钉偏大，有患者由于髂胫束滑过套筒部位引起膝关节不适，且控制旋转能力比钢板差。我们认为，钢板和动力髁系统治疗股骨远端C型骨折，一则均为偏心型固定，软组织创伤大，易影响局部血运，而且矢状面或额状面的对线不正难免;二则钢板与骨骼弹性模量不同，承载负荷时产生应力保护，甚至出现钢板取出后再骨折。对C，型骨折的固定，也无法有效维持髁间加压及股骨长度。逆行髓内钉避免了偏心固定的应力遮挡效应，能有效防止上述移位，符合股骨的生物力学特点，固定确实，对骨折断端血供影响小，能使患肢尽早活动，是生物性内固定技术口]，适用于所有类型的股骨远端c型骨折HJ。我们认为如能够闭合复位，并在关节镜下逆行插钉，则创伤更小，更符合微创原则;其次股骨远端髓腔逐渐呈喇叭状，可用与峡部直径相当的髓内钉，不必扩髓¨o;但我们认为，其一髓内钉虽可能破坏髓腔血供，但临床使用出现丰富的外骨痂;其二扩髓产生的碎屑具有骨诱导潜力，起到自身植骨作用，促进骨折愈合，降低骨折延迟愈合或不愈合的发生率。因此我们选择适当扩髓。本组结果，逆行髓内钉确实优于钢板和动力髁系统，在c。型骨折治疗中的地位无可替代。另外，开放性骨折一期彻底清创，髓内钉固定，本组统计并未增加感染率;因此我们认为只要处置及时、正确，髓内钉在开放性骨折中也能和钢板及动力髁系统一样使用。但逆行髓内钉并非完美的内固定材料，其置入和取出都经过关节腔，髓腔内的渗出液可能进入关节腔，增加关节纤维粘连发生率。总之，股骨远端c型骨折的治疗，要充分利用内固定器械的优点，固定要确实，必要时结合植骨。术中除注意避免损伤伸膝装置，恢复关节面平整外，同时应重视关节附属结构的修复;术后cPM及早期功能锻炼能增加关节软骨的营养和代谢，刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化，加速关节周围组织修复，有效预防各种并发症，减少膝关节功能障碍，促进骨折愈合。

参考文献

[1] shelbome K， Bmeckmann F. Rush—pin fixation of the

supracondylar aIld Intercondylar fjactures of the femur.J Bone

Joint Surg Am，1982，64：161一169.

[2]曾炳芳，张长青，主编.创伤骨科新进展.北京：人民卫生出版

社，2003：675.684.

[3]钟世镇，徐达传，主编.骨科临床解剖学图谱.济南：山东科学

技术出版社，2005：515.545.

[4]丁坚，陆男吉，蒋建新，等.股骨逆行髓内钉治疗股骨远端c型

骨折的复位效果及围手术期安全性评价.中华创伤骨科杂志。

2007，9：885-886.

[5]荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定.3版.北京：人民卫生

出版社，1995：380_383.

(收稿日期：2007旬8—17)

(本文编辑：潘呖)