【摘要】  目的  探讨异丙肾上腺素和阿托品的联合应用判定阵发性室上性心动过速消融终点的临床意义。方法  对219例阵发性室上性心动过速患者，消融后联合应用异丙肾上腺素和阿托品进行心内电生理检查。结果  219例患者消融后静脉滴注异丙肾上腺素和静注阿托品后再重复心内电生理检查，均不能够诱发室上性心动过速；随访3～36个月，均无室上性心动过速复发。结论  判定常规心内电生理检查不能诱发心动过速的房室结内折返性心动过速患者的消融终点，宜在使用异丙肾上腺素和阿托品后再重复同样程序的刺激，并以不能诱发为指标。

【关键词】  阵发性室上性心动过速；射频消融终点；异丙肾上腺素；阿托品

Signification of combinative administration of Isoproterenol and Atropine for evaluation of ablation endpoint of paroxysmal supraventricular tachycardias

Deng Jin-long**, Qin Shao-ming, Qin Li-ping, Lin Li-ping， Lin Ying-zhong, Wang Fen.  ** The Department of Cardiology, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning City 530021, China

Corresponding author: Deng Jin-long, Email: djl7009292003@yahoo.com.cn

【ABSTRACT】  -ive:  To assess clinical signification of combinative administration of Isoproterenol and Atropine for evaluation of ablation endpoints of paroxysmal supraventricular tachycardias(PSVT). Methods:  219 patients [aged 13～81 (mean age, 32.2±16.1) years, 102M/117F] with PSVT were performed conventional electrophysiological study (EPS) and radiofrequency catheter ablation (RFCA), and were performed EPS with combinative use of Isoproterenol and Atropine after RFCA. Results:  It was successful ablation given in these 119 patients with PSVT. In a follow-up of 3～36 months in the patients with successful ablation, no recurrence of PSVT was observed. Conclusions:  These data suggest to determine endpoint of ablation in patients who had no inducible tachycardias by routine endocardia electrical stimulation protocol, it had be better to use following as index to perform same stimulation protocol after combinative use of Isoproterenal and Atropine, and tachycardias should not be induced in patients.

【KEY WORDS】  Isoproterenol；atropine； ablation endpoint； paroxysmal supraventricular tachycardias

射频消融术(RFCA)现已被公认为根治阵发性室上性心动过速(PSVT)安全、有效的手段[1]，但术后有一定的复发率[2~4]，文献报道复发率达7.58%[5]，因此，如何减小RFCA成功后的复发率，是心脏电生理的一大难题。本文报道我院219例成功行RFCA后，重复电生理检查时联合应用异丙肾上腺素（Iso）和阿托品（Atr）仍然不能诱发为RFCA终点，随访3～36个月，复发率为0%，现将其结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料  2001年7月～2004年10月，我院行RFCA治疗PSVT患者219例，男102例，女117例；年龄13～81岁；有阵发性心悸病史1个月～66年。临床诊断冠心病35例，原发高血压27例，余157例未发现器质性心脏病。PSVT类型：房室结双径并房室结折返性心动过速(AVNRT)121例(慢快型119例，快慢型2例)，房室旁路（AP）并房室折返性心动过速(AVRT)102例，共105条旁路。旁路分布：左侧旁路66例，右侧旁路39条。

2 RFCA方法  电生理检查（EPS）、房室结双径路及房室旁路射频消融靶点确定和消融方法如常规[1]，RFCA术后行药物试验

3 药物试验方法  Iso试验：Iso 0.5mg加入生理盐水250ml中以2μg/min速度静脉滴注，待窦性心率上升止120～150次/分或较用药前提高30～50%时再行EPS。5min后Atr试验：Atr 0.04mg/kg加入生理盐水3ml中快速静脉注射，使窦性心率达90次/min以上后施行EPS。

4 治疗成功标准  ①房室旁路(AP)：体表心电图Delta波消失，心室起搏呈室房分离或向心性递减性逆向传导，各种刺激均不能诱发房室折返性心动过速(ANRT)，并且药物试验仍然不能诱发心动过速。②房室结折返性心动过速(AVNRT)：房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT；房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波消失；或心房回波虽然存在，但不能诱发心动过速；消融后新出现持续性Ⅰ度或Ⅰ度以上的房室阻滞。最后Iso试验和Atr试验仍然不能诱发心动过速，判断为成功，结束手术。

5随访  RFCA术后第1～3d复查心电图，以后每3～6个月门诊复查1次心电图，如患者又有发作性心悸表现，行食管调搏试验（含静滴异丙肾上腺素针+静推阿托品针）诱发PSVT，观察心电图变化、有无心动过速复发和新的心律失常出现。

结  果

221例PSVT患者中219例成功行RFCA后，随访时间6～30个月，无1例复发。

讨  论

不同部位及原因的心动过速经RFCA治疗后复发率不同[2～5]。AVNRT慢径消融术复发可能与以下因素有关：①CSO扩大：此类患者消融时，因希氏束与CSO上缘之间距离较近，导管极易滑落CSO内，同时此处消融往往因唯恐损伤希氏束而消融能量偏小，均是增加复发的原因。②房室结内解剖结构的复杂性：AVNRT机制不单纯为慢快双径传导，房室结内可呈现网络状纤维结构的多径传导，而这可能是AVNRT多次复发的原因之一。③术中终点的掌握：目前房室结改良多以不能再诱发出AVNRT为终点，但对于手术结束时，仍保留房室结双径现象，甚至保留房室结内单个折返是否影响复发率，众说不同[2～5]。旁路所处位置对旁路复发有很大影响，右侧旁路复发率高的原因[6]有：①右侧旁路靶点定位不准确。关键在于没有类似左侧旁路的冠状窦电极导管作为参照。②右房和右室在三尖瓣环水平有折叠，若旁路位于折叠下方，消融时射频能量有时难以造成旁路的永久性损伤，使复发率增高。③右侧游离壁房室旁路、尤其是位于9～10点处AP时，消融电极与旁路组织接触不良或稳定性差，实际有效放电时间短，造成旁路损伤而非坏死，导致复发[7]。

本文221例PSVT患者除2例消融失败以外，其余均消融成功，随访6～30个月，无1例复发，证实我们的方法有一定的优越性，其原因可能是Iso和Atr能够改变心脏的传导性和不应期有利于折返循环的建立，从而提高心动过速的诱发成功率。RFCA后的慢径路和AP如仅受损伤而未坏死时，其传导性和不应期较受损前减慢和延长，那么原来EPS能诱发的SVT即难以诱发，而Iso和Atr能够改变心脏的传导性和不应期[7,8]，使受损的折返循环中的传导性和不应期的相匹配性得以重新建立，达到诱发SVT的目的。本方法还有以下优点：①Iso和Atr具有不同的药理作用，Iso是β受体激动剂，而Atr系M受体阻断剂，两者诱发心东过速的机理不同，先后使用Iso和Atr两者的诱发作用均可得到体现；②Iso作用时间短暂，Atr作用时间较持久，故先用Iso未能诱发SVT，停用5min后再用Atr并不影响Atr的作用，而且如需要两者配合使用，还可静推Atr后静滴Iso，这样可以发挥两者的协同作用；③简便有效：因Iso代谢快，在需要使用Atr时，只需先关闭Iso 5min，然后静推Atr，而Atr作用迅速，很快可达到要求；④安全：我们在行200余手术中，未出现严重并发症和不良反应。

综上所述，行RFCA后，重复电生理检查时联合应用异丙肾上腺素和阿托品仍然不能诱发为RFCA终点可显著降低RFCA术后的SVT复发率。当然，还要术者思路开阔，检查认真，技术熟练，再结合一些新的标测方法和消融手段的运用：在消融前一定要认真进行电生理检查，不要随便减少必要的电生理检查程序而急于消融；改进标测方法---提高标测的准确性，减少复发，如放置Halo电极导管或辅以单极电极标测，提高右侧旁路标测的精确性；针对左后间隔旁路无法精确标测定位的特点，可选择CSO内标测，以寻找更理想的靶点；提高导管操作技巧----如消融右侧游离壁9～10点旁路时，将导管在右房内造成倒“U”字型或消隔AVNRT时采用8F加硬消融导管辅以Swartz鞘管，均能增加消融导管与心内膜的贴靠，减少复发；增加其他有效的检测手段----在左侧旁路消融术后，加做左室刺激检测可大大地减少了左侧旁路的复发率。