本院自2001 年9 月～2005 年1 月, 共收治军事训练致弹响髋14 例, 采取关节镜下髂胫束松解手术, 疗效满意。

1 　临床资料

111 　一般资料

14 例共18 髋, 男12 例, 女2 例; 年龄18～25 岁, 平均2113 岁, 其中左侧8 例, 右侧2 例, 双侧4 例。病史3 个月～5 a , 平均2 a 5 个月, 8 例曾行理疗、封闭等治疗, 其中5例好转后复发, 3 例无效。

112 　临床表现

患者均有不同程度的步态或坐姿异常, 弹响征均( + ) ,Ober 试验( + ) 。其中伴有疼痛5 例8 髋, 屈髋屈膝90°不能并膝1 例1 髋, 伸髋伸膝不能并膝5 例7 髋, 两者均不能8例10 髋。影像学无骨关节异常。

113 　治疗方法

采用关节镜下髂胫束松解术: 腰麻下取侧卧位, 患侧在上, 以大粗隆为中心, 其前上3 cm 及后下3 cm 处取小切口,阔筋膜与皮下脂肪间钝性分离, 制造人工囊腔, 置入关节镜,注水后刨消器清除视野内脂肪组织, 暴露髂胫束与臀大肌结合部, 引起弹响的挛缩束带一般位于髂胫束后缘与臀大肌前缘, 关节镜直视下将挛缩束带斜形汽化电刀切断, 敞开大粗隆滑囊。术中反复屈髋内收内旋关节, 彻底松解挛缩束带。术后屈髋屈膝抬高患肢, 肿胀均于术后3 d 消退, 未出现感染、血肿、神经损伤及筋膜室综合征等。术后第1 d , 双膝并持续髋膝关节伸屈锻炼; 术后第2 d 站立交腿、坐位二郎腿训练; 术后第3 d , 在上述基础上行并膝下蹲, 并逐步行走。术后1 周出院, 2 周后恢复正常军事训练。

2 　结　果

本组13 例17 髋获得随访(随访仅4 个月的1 例除外) ,随访时间6～38 个月, 平均1814 个月。疗效评价标准: 优:无疼痛、弹响, 髋关节活动完全正常。良: 无疼痛、弹响,步态及坐姿恢复正常, 但不能站立交腿和(或) 坐位翘二郎腿。中: 弹响改善, 有或无疼痛, 步态和(或) 坐姿基本正常。差: 仍有弹响, 有或无疼痛, 步态和坐姿无明显改善。本组优11 髋, 良5 髋, 仅有1 髋术后仍有轻微弹响, 疗效评为中; 差0 髋, 优良率9411 % , 有效率100 %。

3 　讨　论

凡是髋关节活动时产生弹响的均称为弹响髋, 临床以髂胫束、臀肌等病变引起的外侧型为多见, 就诊者主要为部队官兵、体操及足球运动员等特殊患者。军事训练致弹响髋的特点:(1) 臀肌筋膜的创伤与慢性劳损是导致髂胫束挛缩增生、产生弹响的重要原因〔1〕。军事训练明显增加了髋周组织受损机会, 弹响髋的发生率高。(2) 症状于入伍后继发出现, 具有先疼痛后弹响的特点。(3) 病史短, 病变单一, 未继发臀中、小肌挛缩及骨关节变形。(4) 挛缩增厚束带集中在臀大肌与阔筋膜张肌结合部周围, 而臀肌挛缩症引起的弹响髋病变在臀大肌上半部, 多与儿童时期反复臀肌注射有关。(5)保守治疗无效或复发率高, 与军训的高强度、高要求、高标

准有关, 致伤因素长期存在。弹响髋的治疗方法很多, 手术是被认为最为有效的方法。往常规行髂胫束Z 字形切开, 虽弹响、疼痛可改善, 但创伤大, 易并发血肿、感染等, 术后不能早锻炼而致瘢痕再粘连, 影响远期疗效。长切口亦为年轻患者无法接受。关节镜下髂胫束松解有着切实的可行性及充分的优越性〔2～4〕, 对

减轻病员痛苦、提高军训质量、快速恢复战斗力有着积极作用。明确手术的主要目的〔5〕, 重视围手术期处理, 完全可取代传统切开术。

311 　术　前

(1) 排除关节内弹响及髂腰肌挛缩引起的内侧型弹响。(2) 常规骨盆片排除骨关节异常。(3) 鉴别臀肌挛缩症, 虽均能引起外侧弹响, 但后者病变范围广泛, 关节镜入路的选择、术中松解范围均有其特殊性〔2〕, 严重病例关节镜疗效尚不明确。(4) 术前常规B 超, 明确挛缩的范围及大小, 有助于提高手术的精确度〔6〕。(5) 根据挛缩部位, 确定手术入路,注意与周围神经血管关系, 防术中损伤。

312 　术　中

(1) 人工关节囊腔一般以大粗隆为中心, 半径3～4 cm为宜, 根据挛缩范围灵活调整。人工分离皮下与深筋膜, 实际上造成潜行皮肤剥脱, 范围过大有皮肤坏死可能。(2) 入路穿刺过深易进入阔筋膜张肌下方, 此时人工囊壁有低透光性及高张力的特点, 需及时调整。(3) 术中利用射频汽化电刀逐层切断束带, 禁锐性切割, 防术后血肿发生。(4) 部分患者为局限性瘢痕挛缩, 位于正常组织深层, 需依据术前B超定位, 大胆操作。(5) 术中边操作边观察松解效果, 由于注水后组织肿胀, 弹响症往往不明显, Ober 试验存在一定的不可靠性及不灵敏性〔7〕, 关节镜直视下进行屈髋内收内旋,观察挛缩瘢痕组织切断情况及残余组织张力情况, 判断更为合理准确。(6) 伴有大粗隆滑囊炎的, 需切开冲洗。

313 　术　后

(1) 患肢弹力绷带固定, 屈髋屈膝90°双膝并拢抬高, 以利减轻肿胀。(2) 术后渗水多, 及时更换敷料, 防逆行感染。(3) 若手术时间长, 小腿肿胀明显, 建议加用脱水剂, 防小腿筋膜室综合征发生。(4) 功能锻炼为术后重点, 术后第1 d即可开始。根据症状制定康复训练计划, 不能屈髋屈膝并腿的术后着重二郎腿训练, 不能伸髋伸膝并腿的术后着重站立交腿训练。