脊髓型颈椎病

最近，因患脊髓型颈椎病而接受手术治疗的病人明显增多。10年前，我本人一年做这类手术10例左右，而现在每年达到100例。这种变化主要有三方面原因：1)人口老龄化;2)手术技术的进步;3)检查设备的进步和广大患者理解并接受了手术的效果。以往人们对颈椎手术非常恐惧，认为颈椎手术后就得在轮椅上生活;由于手术技术的巨大进步，今天这种情况几乎不会发生。

什么是脊髓型颈椎病?

所谓脊髓型颈椎病，就是由于颈椎处于椎管狭窄状态，并且颈椎随年龄增加发生退行性变，伸屈运动出现不稳定，在日常活动中或轻微外伤即造成脊髓损伤、麻痹、瘫痪的一类疾病的总称。通俗地讲，颈椎随年龄增加会老化，椎骨就长出骨刺，而且椎间盘变薄、断裂突出，再加上韧带增厚，脊髓就受到压迫。如果原来通过脊髓的椎管存在狭窄，就更容易得这种病。

这种病一般常见于40岁以后，50岁以后更加多见。男性发病率是女性的两倍，其原因不明，可能与男性体力劳动多有关。另外，高危因素还有头颈外伤、剧烈体育运动、吸烟等。症状主要是感觉“手足麻木无力，不听使唤”“手指感觉迟钝”，运动神经方面的症状主要是“手指不好使，腿脚支持不住、系扣子困难”，“行走不稳、有踩棉感，手不扶东西走不了路”等等运动障碍。实际上两方面症状同时出现的情况居多。一旦出现这些症状，就应该到骨伤科或脊柱外科诊治。

怎样确诊这个病?

医生看病，首先是问诊，需要详细询问患者的症状。脊髓型颈椎病可以不只是手足麻痹、行走困难，也会有排便排尿障碍等直肠膀胱功能损害。

问诊结束以后就是神经系统体格检查。专科医生通常使用一个小锤子——叩诊锤，用来检查“腱反射”。叩击膝盖下面，膝关节一下子会伸直，脊髓一受到压迫，膝腱反射表现为亢进。同时还要检查手指的病理反射、足底的病理反射以及脚踝部位的腱反射。

在神经学检查中，还有一个“10秒试验”，检查患者手指在10秒钟时间内能够快速伸屈的次数。20次以上属于正常，一般健康人可以达到25—26次左右。20次以下就怀疑脊髓损害，存在脊髓损害的人手指的伸屈会变慢。

下一步是进行影像学诊断。单纯X线片观察颈椎椎间隙狭窄、有无骨刺和椎管狭窄等;CT用来观察椎管横断面，一般正常的是椭圆形，颈椎病时就变成三角形了;MRI用来观察脊髓的受压状态，是诊断颈椎病信息量最大的一种检查。需要强调的是，这三种检查各有侧重，不能替代。

虽然有各种各样的影像学检查和诊断，但是最重要的还是问诊和神经学检查。有些人即使MRI上显示脊髓存在压迫，但是没有任何症状，所以，医生一定要亲自诊查病人以后，才能下诊断。

脊髓型颈椎病引起四肢麻痹、手指运动不灵、行走困难等症状，如果不引起重视或误诊误治，后半生只能在轮椅上生活，或者只能瘫痪在床。

治疗选择

脊髓型颈椎病治疗以手术治疗为主，因为该病的自然发展是60—80%的病人，症状会进行性加重，最终是瘫痪、残疾，而手术是最有效的根治方法。但是在临床实践中，确诊脊髓型颈椎病以后，轻型的或者在手术之前，一般还是首先采取保守治疗，包括药物疗法、支具疗法、牵引疗法、物理疗法和生活指导。本着为病人高度负责的态度，典型的、严重的病人，应该直接手术。保守治疗的疗效，根据日本学者森田雅和1994年发表的调查，改善的21%、不变的23%、恶化的 49%，77.5%的患者改为手术治疗。

保守治疗

* 药物疗法：常使用维生素B12、维生素E、消炎镇痛药物、肌肉松弛剂、镇静剂、前裂腺素制剂及类固醇激素等等。维生素B12和维生素E能够改善血液循环，帮助提高神经功能，在手指麻痹时使用。消炎镇痛药物主要在疼痛剧烈时使用;由于肌肉痉挛产生肩关节活动受限或手活动不灵活时使用肌肉松弛剂。为了抑制急性炎症有时需要使用一周左右类固醇激素;另外，为了改善血液循环也可使用有血管扩张作用的前裂腺素制剂，患者睡眠不良可以使用镇静剂。需要注意的是，高龄病人服用肌松剂和镇静剂容易跌倒，所以不常使用。

* 支具疗法：使用支具是减轻颈椎负担的方法，经常使用的是颈托和软围领。

* 牵引疗法：一般人希望颈椎牵引能够减轻神经压迫，但有时也没有效果，甚至症状会加重。所以牵引后症状无缓解或加重时，就应该立即终止。

* 物理疗法：主要是温热疗法，神灯、超声波、超短波等物理治疗，可以加热患处，期望增加受压脊髓的血液循环，希望缓解症状。

* 生活指导：“不要跌跤”、“少低头，也不能过多仰头”、“戒烟”“避免着凉，冷天尽量不要外出”、“睡觉枕头要舒服，一般选择低枕头、软枕头”、“头颈不要剧烈运动”等等，这些生活指导的目的都是不给颈椎增加负担。

手术治疗

关于脊髓型颈椎病的手术治疗，最重要的是手术时机。只要出现行走不稳、困难，手指活动不灵等症状，就应该手术;症状逐渐加重的也应该手术。相对来讲，高龄患者自己选择保守治疗较多，但如果严重到不能走路了，即使手术恢复的希望也不大。所以我们强调：一定在还能走路的时候手术。

手术分颈前路手术(颈前路减压固定术)和颈后路手术(颈椎管扩大成形术)两种方式。对于短节段的、以间盘突出为主的、骨质增生较轻的颈椎病，可以选择微创手术，请参考我的另一篇文章：颈椎病系列微创手术。

颈前路手术是从患者颈部前面进入，切除骨刺、椎间盘等压迫神经引起症状的部分，并且做植骨和固定。以往多从骨盆取骨，现在多使用人工骨和钛合金材料。颈后路手术是从颈部后面进入，扩大狭窄的椎管，解除脊髓的压迫。其方法是切断构成椎管的椎弓一侧，另一侧用微型磨钻制成铰链，将椎弓象开门一样打开固定。它们有不同的手术适应症。

颈前路手术的适应症是：椎管直径在14mm以上;压迫节段在2-3个椎间以内。颈后路手术的适应症是：椎管直径在13mm以下——存在椎管狭窄;压迫节段在3个以上。那么，哪种手术方式效果更好呢?根据10年以上的术后随访，只要严格掌握以上手术适应症，两种方式都会取得优良效果。

颈椎病的分型

颈椎病定义：颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应临床表现者为颈椎病。在我国，颈椎病分为颈型、脊髓型、神经根型、交感型、椎动脉型、其他型等(或再加混合型)，它是主要基于症状的颈椎病临床分型，产生于1984年、1992年青岛颈椎病专题研讨会。

这个定义包涵了三个基本内容：(1)颈椎间盘退变或椎间关节退变;(2)累及其周围组织结构;(3)出现相应的临床表现。这3个内容相互联系，缺一不可。所以，确立颈椎病的诊断必须符合以下诊断原则：(1)具有颈椎病的临床表现(即临床症状和体征);(2)影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变; (3)影像学征象能够解释临床表现。根据这个诊断原则，应避免在颈椎病诊断中的两个偏向：第一，不能仅仅依据影像学征象上有颈椎退行性变这一条就作出颈椎病的诊断。因为55岁以上的人群中80%有颈椎退行性改变，但其中大部分并无临床表现，所以仅凭影像学所见就诊断为颈椎病是不妥的。第二，也不能只根据临床表现，在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎有退行性改变的情况下作出诊断，因为没有颈椎的退行性改变就没有颈椎病的发病基础。另外，颈椎病的很多临床表现也可在颈椎病以外的疾病中存在，例如，上肢麻木无力可由胸廓出口综合征引起;头晕也可由脑血管病、高血压病、耳科疾病引起;四肢痉挛性不全瘫也可由椎管内占位性疾病、脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症等引起。所以，诊断原则中强调影像学征象能解释临床表现。

根据我国1992年颈椎病专题研讨会讨论，从颈椎病的定义所包含的3个基本内容进行分类。各型的依据如下。1、颈型：有颈部症状和压痛点;X线片颈椎有曲度改变、不稳定等表现;应除外颈部其他疾患(如落枕、肩周炎、肌筋膜炎等)。?2、神经根型：有与病变节段相一致的根性症状与体征;压颈试验或臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现一致;痛点封闭无显著疗效;能除外胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等。?3、脊髓型：有颈脊髓损害的症状与体征;影像学有颈椎管狭窄、颈椎退行性改变;应除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、脊髓损伤、多发性末稍神经炎等。?4、椎动脉型：有颈性眩晕、可有猝倒史，旋颈试验阳性，X线片有颈椎节段性不稳或钩椎关节增生，多伴有交感神经症状，应除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉Ⅰ、Ⅲ段供血不全、颅内病变、神经官能症等。确诊应行椎动脉造影等。此型争议大，待进一步研究。?5、交感型：表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区痛等一系列植物神经紊乱的症状，X线有颈椎节段间不稳或退行性改变，椎动脉造影无异常，需排除心、脑血管疾病等。本型的依据也有较多争议。?6、其他型：指颈椎椎体前方鸟嘴样骨质增生压迫食道引起吞咽困难，并经食道钡剂透视检查证实等。?这种分型虽然对诊治颈椎病有很大的指导意义，但在国际上不通用，应用中也有不尽人意之处。

关于颈椎病的分型，国内外并不一致。 国外——欧美、日本分型，以病理分型为主，颈椎病——颈椎间盘退变性疾病——颈椎强直性(退变性、增生性)脊柱炎，主要分为三型：①单纯颈痛;②颈神经根病;③颈脊髓病。另外还有颈椎间盘突出症(急性)和颈椎后纵韧带骨化(opll)，二者又都可以引起神经根或/和脊髓病症状，主要是因为病变累及(压迫、刺激、血运改变等)的部位不同。以颈性眩晕等颈源性交感神经症状为主的被称为：Barre-Lieou综合征。颈椎管狭窄症(发育性)、颈椎不稳(外伤性)、Klippel-Feil综合症(先天性颈椎融合畸形)也是很常见的诊断。

所以，颈椎病有广义和狭义两种概念和理解。越是专业的医生，越接近狭义的概念，“颈椎病”就是符合定义的颈椎病。而一般临床医生，或专业医生由于没有足够资料，特别是影像学资料帮助，所诊断的颈椎病，既包括颈椎病(颈椎增生性脊柱炎)，也包括颈椎间盘突出症(急性)和颈椎后纵韧带骨化(opll)，颈椎管狭窄症、颈椎不稳、Klippel-Feil综合症等并不符合颈椎病定义的颈椎疾患。譬如，“脊髓型颈椎病”实际上变成了压迫性颈脊髓病——排除髓内肿瘤等神经本身病变的颈髓压迫症的广义概念。