一、何谓胸腔境外科?

胸腔镜外科手术(电视辅助胸腔镜手术VATS)使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，它改变了一些胸外科疾病的治疗概念，被认为是20世纪末胸外科手术的最重大进展，是21世纪胸外科发展的方向。

电视胸腔镜手术和常规开胸手术有很大区别，难度要大得多。他通常是在3-4个1.5cm的胸壁小切口下进行。医生是看着电视用特殊的手术器械完成手术，这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作。所以，手术视野、病变显现、手术切除的范围以及安全性甚至好于开胸手术。

二、胸腔镜手术的优点是什么?

电视胸腔镜手术在操作过程中一般只需在胸壁比较隐蔽处做2—4个点状切口，无线状疤痕、不伤及胸壁重要肌肉、不需要切除肋骨或肋间肌肉。与常规胸部开放手术相比有以下优势：

1、切口美观，不易察觉，消除了开放手术残留的长条“蜈蚣状”疤痕，大多数患者乐于接受。

2、手术创伤小：不损伤胸壁肌群，各层胸壁组织不发生广泛的后期粘连，对呼吸运动和劳动能力不会产生明显影响。普通开胸手术的创伤很大，切口在25cm以上，胸壁损伤严重，切断了胸壁各层肌肉，而且还要强行撑开肋间10-20cm，术后疼痛一直难以解决。胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5cm长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5-8cm小切口，但不必强行撑开肋间。

3、术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续数月至数年，大部分失去体力劳动能力。胸腔镜操作不需切除肋骨、不切断肋间肌肉，避免了不必要的肋骨切除、胸廓变形和因肋间神经损伤造成的永久性疼痛、麻木。手术后恢复快。患者24小时即可下床活动，7~10天出院。术后 2-4周可参加体力活动手术

4、使用内照明系统，消灭了外照明无法解决的手术视野“死角”问题。

5、因手术没有破坏胸壁的完整性和连续性，术后呼吸和循环系统的并发症大大减少 ， 为部分因体质差、心肺功能不好不能接受开胸手术的病人提供了一条微创治疗新途径。

三、电视胸腔镜手术的适应症是什么?

1、 诊断性手术适应症：

可应用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断。可清晰地显示于电视机上，可照相和录像，并获得组织病理学检查。

2、治疗性手术适应症：

电视胸腔镜手术可以用于绝大部分胸外科疾病的手术操作，具体包括：

① 胸膜疾病：脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、外伤止血、自发性气胸、良恶性胸积液等。

② 肺部疾病：肺良性肿块切除，肺大疱、肺支气管囊肿的切除，肺癌、终末肺气肿的肺减容。

③ 食道疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管癌。

④ 纵隔疾病： 纵隔肿瘤

⑤ 其它：手汗症、头汗症、乳糜胸、心肺外伤。肋骨骨折外固定。

四、电视胸腔镜手术的禁忌症是什么?

电视胸腔镜手术使一些肺功能较差的患者获得了手术治疗的机会，扩大了胸部手术的适用范围。其主要禁忌症是：不能耐受单肺通气麻醉，曾有胸腔疾病使胸膜腔闭塞，严重心肺功能不全。

胸腔镜手术适应症

(一)用于诊断的适应症

1.胸膜疾病的诊断：

A 胸腔积液：不明原因的胸腔积液的诊断一直是困扰内科医生的一个临床问题。因为大量胸水，胸部x线检查无法确定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活检具有一定的盲目性，导致阳性检出率不高。胸液标本的细菌学或细胞学检查也常因缺乏特异性而使诊断失败。胸腔镜手术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，并且可以切除部分或全部胸膜病变送病理检查。显著地提高了胸腔积液的诊断率。另外，在肺癌患者，如果合并胸腔积液，术前不能确诊有无胸膜转移，开胸手术前，可以先通过胸腔镜进行探查，避免了盲目开胸所造成的不必要的手术创伤。 在反复发作的胸腔积液患者，易形成单个或多个局限性包裹性积液，诊断性胸腔镜手术不仅可以收集大量的胸液标本送检，增加确诊率，而且可以松解胸膜粘连，改善胸腔引流达到治疗的目的。

B 胸膜占位性病变：胸膜占位性病变不伴有胸水的患者，虽然胸部x线检查可以明确病变部位，但无法确定病变性质。甚至胸膜穿刺活检因切取组织太少而诊断失败。胸腔镜手术在直接观察病变的同时切取足够的组织标本，可获得准确的病理学诊断，这在怀疑胸膜间皮瘤患者确诊中显得尤为有价值。

2. 肺脏疾病的诊断：随着手术技术的改进和新一代组织缝合切割器械的出现，胸腔镜手术已经成为弥漫性实质性肺疾病的最为安全可靠的诊断方法。对于弥漫性肺病变的患者，因为病变严重地损害了肺功能;开胸肺活检具有一定的危险性，围手术期合并症发生率很高，甚至造成患者死亡。胸腔镜手术创伤轻，若使用内腔镜组织自动缝合切开器，可以在非常短的时间内完成手术操作，增加了手术安全性，使术后合并症明显下降。肺表面结节性病变，胸腔镜可以直接观察病灶，并且可以用激光、电刀或内腔镜组织自动缝合切开器切除送检，获得明确的诊断。 肺内转移性肿瘤，常见于绒毛膜上皮癌、乳痛、结肠癌及骨肉瘤的患者，一般为多发性。胸腔镜手术可以做出明确诊断。如为孤立性转移灶，适当范围的局部切除也可以获得较好的治疗效果而避免开胸手术。 胸腔镜手术非常适合位于肺表面，特别是叶裂边缘病灶的诊断性切除。当病灶位于肺组织深部或病灶表现为浸润性病变而没有形成明确的肿块时，术中不易探及。可以于术前在CT或X线引导下将一根金属导线刺入病灶中心。术中可以沿金属导线发现病灶，并且以刺入肺组织的导线为中心切除病变肺组织，增加肺组织活检的准确性，提高诊断率。

3.纵隔肿瘤的诊断：虽然许多纵隔肿瘤在开胸手术同时获得诊断和切除，但在某些情况下术前胸腔镜探查是必要的。例如判断肿瘤与周围组织器官的关系，能否手术切除等。胸腔镜的探查可以减少开胸探查率。对高危患者，考虑不能耐受开胸手术，需明确病理学诊断来选择非手术治疗的方法。胸腔镜手术可以较容易地切取肿瘤组织，获得诊断。尤其在怀疑纵隔淋巴瘤的患者，治疗前获得详细的细胞学诊断和分型对于决定进行放疗和/或化疗是至关重要的。而肿瘤穿刺活检则很难达到这一目的。

4.心包疾病的诊断： 胸腔镜手术可以极好地显示中纵隔的病变，从而进行心包活检并且避免周围结构的损伤。通过胸腔镜可以观察大部分心包，提供了在心包任何区域活检的可能性。尤其在局限性心包积液，以往多次穿刺失败的患者，胸腔镜是获得积液标本的可靠方法。小块的心包组织的切除不仅可以达到心包组织以及心包积液的细胞学检查目的，而且可以起到心包开窗引流的治疗作用。

5.胸外伤的诊断 大多数胸部外伤可以通过胸部X线检查或胸腔穿刺获得诊断。但是如进行性血胸、气管支气管断裂及食管裂伤等需要立即开胸手术的严重胸外伤经上述检查常难以确定。保守治疗又有可能失去最佳手术时机。胸腔镜手术探查可以明确诊断外伤的部位及程度，决定是否需开胸手术，不失为胸外伤诊断行之有效的方法。

6. 肿瘤分期：胸腔镜也是胸部肿瘤分期的可靠方法之一。以往纵隔镜被认为是肺癌术前分期的金标准，而在一些医院常规应用。然而，纵隔镜不能全面地反映纵隔淋巴转移范围。例如隆突下淋巴结，主肺动脉窗淋巴结及主动脉旁淋巴结等，纵隔镜常难以发现。胸腔镜手术是纵隔淋巴结活检的极好途径。另外，通过胸腔镜还可以观察肺癌或食管癌向邻近纵隔器官或胸壁扩散的情况。判断肿瘤切除的可能性，避免不必要的开胸探查。

(二)用于胸部疾病治疗的适应症

1.胸膜病变

A )恶性胸水：恶性胸水是晚期肿瘤胸膜转移的临床表现。增长迅速的胸水常导致患者严重的呼吸困难。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效。胸腔镜手术可以将胸水抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张。然后自胸腔镜注入药物，进行胸膜固定，控制胸水的产生，缓解晚期肿瘤患者的临床症状。

B 急性脓胸：胸腔镜进行清创和灌洗来治疗急性脓胸。同时，也可以通过胸腔镜进行肺表面纤维膜剥脱术，使肺完全膨胀，消除残腔，加速脓胸的痊愈。

C 胸膜肿瘤：包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤等。经胸腔镜完整切除而达到治疗目的。2.肺疾病

A 自发性气胸：自发性气胸多由肺大泡破裂引起胸腔镜手术可以获得同开胸手术同样的治疗效果。我们认为如下情况应考虑胸腔镜手术治疗： a 反复发作的单侧自发性气胸。b 经胸腔闭式引流后持续漏气者(7天以上)。 c 双侧自发性气胸，不论是否同时发生。d 巨大的肺大泡，压迫肺组织，影响患者呼吸功能者。

B 肺良性病变：指肺部常见的良性肿瘤或病灶，如腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、结核瘤、支气管扩张等胸腔镜手术是较好的选择。

C 肺转移性肿瘤：根据患者病史和症状，肺转移性肿瘤的诊断并无困难。可以经胸腔镜行肺楔形切除或肺叶切除术。

D 原发性肺癌：经胸腔镜手术进行包括纵隔淋巴结清扫在内的肺楔形，肺段，肺叶或全肺切除术治疗。

3.心包疾病

A 心包填塞：胸部外伤或手术后，因心包内出血，可以发生心包填塞。经胸腔镜行心包开窗减压及止血术。

B 心包积液：心包积液常见于恶性肿瘤侵犯心包、心包内感染、尿毒症、特发性心包积液等。经内科治疗效果不佳者可以考虑经胸腔镜行心包部分切除术治疗。

4.纵隔肿瘤

A 纵隔神经源性肿瘤：神经源性肿瘤多发生后纵隔，胸腔镜较好的手术适应证。

B 胸腺瘤：可以经胸腔镜手术切除。

C 纵隔其他良性肿瘤：包括畸胎瘤、肠源性囊肿，支气管源性囊肿、心包囊肿等，均可以经胸腔镜切除。

5.食管疾病

A 食管平滑肌瘤：食管平滑肌瘤多沿食管一侧壁生长，其可以经胸腔镜手术切除。

B 贲门失弛缓症经胸腔镜行食管下段肌层切开术治疗贲门失弛缓症。

C 食管癌：可以经胸腔镜行食管癌手术切除。

D 食管裂孔疝：胸腔镜下行食管裂孔疝修补术。

⑥胸部其他疾病：如胸导管结扎术、胸交感神经切断术、膈疝修补术、椎旁脓肿切开引流术等，均可以用胸腔镜手术治疗。