主诉:左侧面颊部不自主抽动3年.

现病史:3年无明显诱因出现左侧下眼睑及面颊部不自主抽动,每次发作时间由数秒钟至 1-2分钟不等,骤然停止,发作后无不适,发作间期无不适感,紧张及睡眠不良时加重,情绪稳定时症状可减轻,曾在外院就诊,行针灸、理疗、口服中药后症状无缓解,并进行性加重,持续时间逐渐延长,发作时出现左侧睁眼困难,为进一步治疗,来我院就诊,拟以"面肌痉挛(左侧)"诊断收入院,自发病来,精神正常,饮食正常,睡眠正常,大便正常,小便正常,体力正常.

次现病史:高血压病史多年,按时服药,未行血压监测.

初步诊断:

1.面肌痉挛(左侧)2.高血压病3级(高危组)

诊疗计划: 1.完善术前准备工作;2.择期手术治疗.

2015-03-10 主治医师查房记录患者有左侧眼睑及面颊部不自主抽动,无其他特殊不适.食纳良好,夜休可,二便正常.查体:生命体征平稳,神志清楚,精神良好.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,眼球活动自如,左侧眼睑及面颊部不自主阵发性抽动.伸舌居中,颈抗(-).四肢活动自如.别小华主任医师看过患者后嘱: 根据患者症状及体征诊断面肌痉挛明确,治疗主要以手术为主,今继续完善术前准备工作,拟定于明日接台在全麻下行面神经显微血管减压术.

拟施手术名称和方式:左侧面神经显微血管减压术.

手术适应症:

1.患者左侧面部不自主抽动,经多方治疗后无效,坚决要求手术治疗;2.头颅MRI可见面神经受周围血管压迫.

术前准备:

1.查尿、粪常规、肝肾功能、电解质、凝血系列、胸片均正常,心电图示大致正常;

2.术前术区备皮、术前常规禁饮食、抗生素皮试、术前抗生素使用;

3.别小华主任医师看过病人后建议手术治疗;

4.术前告知家属及患者手术危险及并发症,患者及家属均表示手术风险已知,要求手术治疗,并已签手术同意书.

预防措施:1.术前备血,术中动作轻柔;2.显微镜下操作;3.术后给缓解血管痉挛、营养神经、抗感染、对症支持治疗.

麻醉选择:全身麻醉手术人员:别小华 袁武军 薛俊刚

术后小结

今下午接台在全麻下行左侧面神经显微血管减压术.麻醉满意后,患者入室后取右侧卧位,常规消毒、铺巾.取左耳后发迹内斜切口,切口长约4cm,先用利多卡因局部浸润麻醉手术切口,然后切开头皮及枕肌,颅骨钻一个骨孔,扩大骨孔至直径2cm,骨蜡封闭骨缘止血.倒T型剪开硬脑膜,缓慢释放小脑延髓池脑脊液, 使小脑塌陷,显露面神经根部,见左侧小脑后下动脉及分支呈袢状压迫面神经根部,锐性分离血管,用垫棉将上述血管垫离面神经根部,止血纱布止血,检查无活动性出血,用明胶海绵保护脑组织.缝合硬脑膜,用人工硬脑膜修补硬脑膜缺损,将骨渣放回骨孔,用耳脑胶固定,缝合头皮各层,手术完毕.手术出血约20ml, 手术后清醒后回病房.给营养神经、抗感染、缓解脑血管痉挛、对症支持治疗,注意患者生命体征及神志瞳孔变化.

2015-03-12 主治医师查房记录今日术后第1日,患者诉有呕吐、头痛,无面部抽搐,无其他特殊不适.饮食较差,睡眠差,精神差,小便正常,大便未解.查体:生命体征平稳,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,心肺腹未见异常.四肢肌力、肌张力正常,四肢及躯干感觉检查未见明显异常.双侧腹壁反射(++),双侧膝腱反射 (++).双侧Kernig征(-),Brudzinski征(-).伤口干燥,无渗出.别小华主任医师查房后指示:今日继续心电监护,吸氧,继续给营养神经、抗感染、缓解脑血管痉挛等对症支持治疗,患者血压高,继续密切观察病情变化.遵嘱执行.

2015-03-17 副主任医师查房记录术后第6天.患者诉头晕、头痛症状不明显,无眼睑及面颊部抽动,无发热、寒战;无恶心、呕吐;无四肢抽动、大小便失禁.食纳一般,夜休可,大小便正常.查体:生命体征平稳,伤口干燥,无渗出,周围无红肿,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,眼球活动自如,鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,颈部活动可,四肢活动无受限.患者病情平稳,继续营养神经、扩管、对症支持治疗,注意生命体征及神志瞳孔变化.

2015-03-20 副主任医师查房记录患者无明显特殊不适.食纳一般,夜休可,大小便正常.查体:生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,眼球活动自如, 鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,颈部活动可,四肢活动无受限.别小华主任医师看过患者后嘱:患者术后一般情况良好,现无特殊不适,经观察无不适,可予以明日出院.

出院医嘱:1.保护伤口,避免污染;2.休息,避免重体力活动;3.功能锻炼;4.随诊.