首次病程记录

江西省赣州市安远县欣山镇永丰村，魏**，女，52岁。以"右侧眼睑及面颊部发作性抽搐1年。"之主诉入院。患者于1年无明显诱因出现右侧面颊部及眼睑不自主抽动，每次发作时间由数秒钟至1-2分钟不等，骤然停止，发作后及发作间期无不适感，无发热、寒战;无头晕、头痛、恶心、呕吐;无肢体活动障碍、大小便失禁。曾在外院就诊，诊断为"面肌痉挛"，3月前于外院行肉毒素注射后症状有所缓解，但再次发作，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊拟以"面肌痉挛"诊断收入院，自发病来，精神正常，饮食正常，睡眠正常，大、小便正常。

初步诊断: 1。面肌痉挛(右侧) 2。高血压病1级

诊断依据: 1。中年女性患者，右侧眼睑及面颊部不自主抽动，经多方治疗后缓解不明显;2。查体见右侧眼睑及面颊部不自主抽动。

诊疗计划: 1。积极完善术前相关检查;2。择期行手术治疗。

2014-12-17 主治医师查房记录

患者诉右侧面部不自主抽动，未诉其他特殊不适。

2014-12-18 副主任医师查房记录

患者诉右侧面部不自主抽动，未诉其他特殊不适。MRI示显示右侧椎动脉血管分支(小脑下后动脉)与右侧面神经根部关系密切。别小华副主任医师看过病人后嘱:患者目前术前检查工作已完善，无明显手术禁忌，择期全麻下行右侧面神经显微血管减压术。

术前小结

术前诊断:右侧面肌痉挛

拟施手术名称和方式:右侧面神经显微血管减压术。

麻醉选择:全身麻醉

手术人员:别小华 袁武军 薛俊刚

术后小结:今上午09:00在全麻下行右侧面神经显微血管减压术。麻醉满意后，患者入室后取左侧卧位，常规消毒、铺巾。取右耳后发迹内斜切口，切口长约4cm，先用利多卡因局部浸润麻醉手术切口，然后切开头皮及枕肌，颅骨钻一个骨孔，扩大骨孔至直径2cm，骨蜡封闭骨缘止血。倒T型剪开硬脑膜，缓慢释放小脑延髓池脑脊液，使小脑塌陷，显露面神经根部，见右侧小脑后下动脉呈袢状压迫面神经根部，锐性分离血管，用垫棉将上述血管垫离面神经根部，止血纱布止血，检查无活动性出血，用明胶海绵保护脑组织。缝合硬脑膜，用人工硬脑膜修补硬脑膜缺损，将骨渣放回骨孔，用耳脑胶固定，缝合头皮各层，手术完毕。手术出血约20ml，手术后清醒后回病房。给营养神经、抗感染、缓解脑血管痉挛、对症支持治疗，注意患者生命体征及神志瞳孔变化。

2014-12-20 主治医师查房记录

术后第1天，患者诉无面部抽搐，有恶心、呕吐，无高热、寒战;无肢体活动障碍;无四肢抽搐、大小便失禁。

2014-12-21 副主任医师查房记录

术后第2天，患者诉无面部抽搐，恶心较前有所好转，无呕吐，无高热、寒战;无肢体活动障碍;无四肢抽搐、大小便失禁。查体:体温:36℃。神志清楚，精神差，头部伤口干燥、无渗出，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。别小华副主任医师看过患者后嘱:术后第2天。患者一般情况平稳，今继续予以营养神经、对症支持治疗，注意患者生命体征及神志瞳孔变化。

2014-12-22

术后第3天，患者诉无面部抽搐，无恶心、无呕吐，无高热、寒战;无肢体活动障碍;无四肢抽搐、大小便失禁。 别小华主任:今日可予以出院，出院嘱:1。休息，避免重体力活动，2。增强营养，功能锻炼，3。随诊。