我院采用十二指肠镜、超声碎石镜、腹腔镜和纤维胆道镜多镜联合治疗方法261例，取得满意效果，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组261例，男118例，女143 例，年龄35~76岁，平均年龄54岁。结石在肝内外胆管分布情况：单纯胆总管结石45例(均为内镜取石失败病例)，胆总管结石合并胆囊结石117例，肝内胆管结石+肝外胆管结石44例，肝内外胆道结石合并胆囊结石55例。肝外胆道直径>1.0 cm;合并各级胆管狭窄30例;合并重度黄疸52例;合并急性胆管炎38例。

1.2 器械设备和治疗方法

1.2.1 器械设备

超声碎石镜为德国Wolf公司生产;纤维胆道镜为日本Olympus生产，型号CHF-P20和T20;电视腹腔镜为美国Skryker公司生产;十二指肠镜为日本Olympus生产，型号JF-240。

1.2.2 治疗方法

261例病人术前均行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查， 了解胆管结石数量、大小及分布情况。根据结石情况试行内镜下取石，如存在乳头狭窄则行十二指肠乳头Oddis括约肌切开(EST)或球囊扩张术+网篮取石(ESR)。当确定无法经内镜取出或取净结石，则常规行鼻胆管引流术(ENBD)通畅胆道，解除梗阻;针对急性重症胆管炎(ACST)和重度黄疸病人，则直接行ERCP+ENBD，有效引流胆汁，待胆管炎和黄疸症状缓解，全身情况改善后根据病情的不同采取不同的手术治疗方法。

腹腔镜胆囊切除术：针对胆总管结石合并胆囊结石病人，经十二指肠镜已取净肝外胆道结石，病人体位和腹壁操作孔的位置同LC术(3孔或4孔法)。

腹腔镜胆总管探查术及术中胆道镜取石：针对胆总管结石病人，术前经十二指肠镜未取净结石需手术取石，常规切除胆囊，分离胆总管前壁后，用胆管切开刀沿胆总管纵向剪开胆总管，长度1.5cm~2.0cm。腹腔镜下取石方法：⑴ 器械取石：利用分离钳直接取出胆总管切口附近的结石，操作简便。⑵ 水冲取石：将修剪好的橡胶导尿管连接20ml注射器，置入胆总管内，以生理盐水加压冲洗，可将胆道内活动结石直接冲出胆道。⑶ 术中胆道镜取石：胆道镜自腋前线和剑突下穿刺孔置入胆道内，利用网篮取石。较大结石或嵌顿结石，则利用病理钳咬碎结石取出。以上方法联合应用，可显著提高结石清除率。同时经过胆道镜检查，证实胆道内无残留结石。成功置入鼻胆管病人胆总管均一期缝合，鼻胆管引流通畅，不放置T管，常规放置腹腔引流管;其余病人放置T管引流。

开腹胆总管探查、超声碎石+术后胆道镜取石术：主要针对肝内胆管结石病人。取右上腹经腹直肌或肋缘下切口，常规切除胆囊，纵向切开胆总管前壁1.0cm，自切口处置入超声碎石镜，在电视监测下进行超声碎石操作。正常情况下，超声碎石镜可进入扩张的2~3级胆管，超声头部可进入3~4级胆管，发现结石后，头部接触结石，启动超声碎石系统，碎石、冲洗和吸出碎石三步同时进行;另外，术中发现肝内胆管狭窄，同时以扩张器扩张后放置支撑管，术后3~6个月拔除。术毕放置T管引流，术后2周，行T管造影及B超、CT检查，如发现残余结石，术后4~6周，以胆道镜经T管窦道取石。

2 结果

261例成功施行联合内镜治疗246例(94.25%)，中转开腹15例(5.75%)。局部粘连严重，胆囊三角呈冰冻样，腹腔镜下无法完成胆囊切除6例;Mirizzi综合征胆总管管壁炎症重且缺损大，致缝合困难5例;胆总管与胆囊管关系不清4例。246例中230例一次性取净结石，其中包括腹腔镜胆总管探查术53例，经内镜取净胆总管结石后行腹腔镜胆囊切除术110例，开腹胆总管探查+超声碎石术83例(占肝内胆管结石(83.83%);16例肝胆管残余结石术后4~6周行胆道镜取石成功;30例合并肝内胆管不同程度狭窄，其中21例胆管膜性狭窄术中解除，9例胆管瘢痕性狭窄经碎石镜扩张器扩张后放置支撑管，术后6个月~1年拔除。

术后并发症35例(14.22%)。其中伤口感染16例(6.50%);术后轻型胰腺炎10例(4.07%)，经内科治疗后痊愈;胆汁瘘9例(3.67%)，其中6例术后3天胆汁引流量，一周内自愈，3例引流胆汁量较多，经保守治疗15~20天后拔除引流管治愈。

3 讨论

胆道结石是肝胆外科常遇到的疾病，其病情复杂，传统方法行胆道探查术，创伤大，且有很大的盲目性和局限性，尤其肝胆管结石术后残石率可高达30%以上，还可造成胆道出血、胆管损伤等并发症[1]。随着微创外科技术的发展,LC 技术的日益成熟,以及微创技术向外科各方面的深人,为外科治疗增添了新的手段和方式。 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜是治疗胆道结石的三种最重要的微创手段，其中任何一种方法单独应用都有其局限性和不足之处，很难达到彻底治疗的目的。近年来运如何应用微创外科技术安全有效地治疗胆道疾病, 并将其损伤、并发症降至最低限度, 是内镜外科医师积极探索的目标之一。

3.1 腹腔镜联合十二指肠镜

针对胆总管结石合并胆囊结石病人，在LC前均行ERCP检查，以确定胆总管结石的分布、数量和大小。Hamy等[2]报道ERCP检查插管成功率96.8%，经十二指肠镜胆总管结石取出成功率95.5%。我院收治的胆总管结石合并胆囊结石117例，插管全部成功，一次或分次取净胆总结石110例(94.02%)，进一步行LC治疗。这种治疗方法大大减少了胆道探查术所带来的较严重的并发症的风险，同时在取石的过程中，可及时发现十二指肠乳头狭窄，并行EST或球囊扩张术，解除乳头狭窄病变，以减少术后胆总管结石复发的几率。

3.2 腹腔镜联合十二指肠镜和胆道镜

胆囊结石合并胆总管结石的发生率为12%～21%[3,4]，由于胆总管反复排石或胆道感染，常常合并乳头炎性狭窄，部分病人甚至并发胆源性胰腺炎。胆总管结石数量多、体积大或存在十二指肠乳头炎性狭窄，均可造成插管及取石困难。十二指肠镜、腹腔镜和术中胆道镜联合(三镜联合术)治疗胆囊结石合并胆总管结石、乳头狭窄、结石性胰腺炎等疾病，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。术前先行ERCP检查，了解胆道解剖及胆道结石的分布、大小及数量情况，估计结石难以取出者，行EST 或球囊扩张术+ ENBD;病人情况好转后，行腹腔镜胆总管探查并胆道镜取石术。十二指肠镜下放置ENBD管，是三镜联合胆道探查术的重要步骤，其作用包括：可改善病人的全身情况，胆道减压，术中作为胆总管切开的标志物，防止胆道损伤;术后作为胆道支架，引流胆汁，降低胆道内压。因此，手术时胆道可一期缝合而不放置T管，保持胆道的完整性和正常生理功能，术后可通过ENBD管行胆道造影观察有无残余结石，缩短病人住院时间。多位学者均对三镜联合治疗多发胆总管结石和乳头狭窄给予了积极的肯定[5-7]。

3.3 腹腔镜联合胆道镜

腹腔镜联合胆道镜治疗主要适用于胆总管直径>1.0 cm的原发性和继发性胆管结石;胆总管结石直径>1.0 cm、数量多以及伴少量肝内胆管结石而又无肝内胆管绝对狭窄、Oddi括约肌功能优良者[8];经胆囊管取石失败者;十二指肠憩室内、憩室旁乳头，行十二指肠内镜切开困难;Mirizzi综合征及老年病人、无法耐受多次内镜治疗的患者。如果存在十二指肠乳头狭窄，经十二指肠镜治疗无法校正;肝内胆管大量结石或存在胆管瘢痕性狭窄，均不能实施此术式。

3.4 超声碎石镜联合胆道镜

肝胆管结石发病率平均占胆石症的36.3%[9]。 国内外普遍采用的手术治疗方法是以切开胆管取石附加各种胆管矫形及内引流术为主。其手术创伤大、并发症多，术后残余结石率高。纤维胆道镜的介入，使得残石率有所下降，但由于肝内胆管呈树枝状，结石部位分散，肝内胆管狭窄不解除，特别肝内胆管巨大结石和铸型结石，术中和术后胆道镜仍显得无能为力，致使肝内胆管反复感染造成结石复发。肝胆管结石以其高发生率,高残石率,高复发率,高再手术率已成为肝胆外科一大极为复杂而疑难的问题。我科自1993年引进超声碎石镜(经皮胆囊碎石镜)开展术中超声碎石，特别对胆道铸型结石、巨大结石、嵌顿结石以及附壁结石，术后联合胆道镜，其清除率明显优于单独胆道镜取石[10，11]。同时，超声碎石镜在直视下发现肝内胆管的狭窄段，针对膜性狭窄可直接破膜，而瘢痕性狭窄可利用碎石镜的扩张器，逐渐增加扩张其直径，直至扩张成功，待碎石结束后放置支撑管支撑矫形，术后~6个月~1年拔除。目前有学者报道[12]开展腹腔镜与胆道镜联合治疗肝胆管结石，取得良好效果。但笔者认为，肝胆管结石的治疗应采取个体化方案，创伤小只是一个方面，而取净结石、解除肝内胆管狭窄防止结石复发是治疗的目的。针对肝内胆道结石分布广泛、存在铸型结石和巨大结石、一段或叶肝萎缩以及合并肝内胆管癌，仍应采取开腹手术，术中结合病情不同，采取肝叶或段切除、胆道探查碎石术、狭窄的矫正等术式。腹腔镜与胆道镜联合治疗肝内胆管结石很难取净结石和校正狭窄，致使肝内胆管结石复发而再手术。

3.5 并发症

多镜联合治疗肝内外胆管结石并发症病例报道发生率为6.7%[13]。主要包括胰腺炎、出血、胆管炎等。我院并发症发生率为14.22%，主要为切口感染16例，可能与开腹行超声碎石、创伤大、切口污染严重有关，无严重并发症发生，无死亡病例。

综上所述，腹腔镜、纤维胆道镜、十二指肠镜以及超声碎石镜在肝内外胆管结石的综合治疗手段，是安全可靠、疗效确切的治疗方法。