乳腺癌该不该全切乳房

航空总医院普外科乳腺专业组副主任医师耿凤勇

问题

我是一位38岁女性，最近，在洗澡时无意中发现右侧乳房外上方有一杏核大小肿块，无疼痛不适，我在当地医院做了超声和钼靶检查为右乳单发实性肿物，BI-RADS IV级，腋下没有发现肿大淋巴结，穿刺病理为浸润性导管癌。医生建议我切除乳房，但我还是想保留乳房。请问，乳腺癌必须切除乳房吗?如果保留乳房，有风险吗?

内蒙古 王女士

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，给女性健康带来严重危害。外科手术是乳腺癌的主要治疗手段。回顾乳腺癌外科手术发展史，大致分为原始局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术5个阶段。其中改良根治术和保乳手术是目前治疗乳腺癌常用术式，尤其保乳手术既考虑到治疗效果，又兼顾到美观，是早期乳腺癌(临床I、II期)的最佳手术方式。纵观乳腺癌外科手术发展史，有两次重大革命性变革。第一次变革是19世纪末期(1894年)，伟大的外科学家和病理解剖学家William Stewart Halsted通过大量临床观察和病理解剖学研究，对乳腺癌的扩散途径提出了新的理论。Halsted等人的理论认为：乳腺癌的扩散是遵循时间和解剖学规律进行的，先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血性播散。也就是说在一定时间范围内，乳腺癌只是一种局部病变，在此期间内如能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就能获得治愈。于是他在1882年创立了乳腺癌根治术，即整块切除包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织及胸大、小肌和腋窝淋巴结。乳腺癌根治术的诞生，开创了乳腺癌外科手术史上的新纪元，使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到6%，长期生存率明显升高，被誉为乳腺癌的经典术式。1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌，切除胸小肌，保存较好的胸壁外形与功能，以便于行乳房重建术;1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌，两者被称为改良根治术。大量临床研究表明，临床I、II期乳腺癌患者，行根治术与改良根治术，术后生存率和局部复发率，并无显著性差异，再加上改良根治术在功能恢复和美容整形等方面的明显优越性，使改良根治术几乎成为所有所有可切除乳腺癌病人的标准治疗术式。第二次变革是发生在近30、40年，20世纪70年代，Fisher等人提出乳腺癌从一开始就是一种全身性的疾病，癌细胞在早期就可以通过肿瘤本身血管引起全身播散性转移，淋巴结转移是影响预后的因素，但不是决定性因素，区域淋巴结对肿瘤细胞扩散无障碍作用，血性转移是乳腺癌播散的重要途径，与区域淋巴结是否转移无相关性。基于这种理论，保乳手术诞生了。所谓保乳手术是保留乳腺的手术。其中包括：象限切除、区段切除、局部切除加上腋窝淋巴结清扫(前哨淋巴结活检阴性可不清扫腋窝淋巴结)，术后辅以全乳放疗，根据病理情况再辅以化疗、内分泌治疗或靶向药物等综合治疗。大量临床研究证明，临床I、II期乳腺癌患者，行保乳术与改良根治术相比，术后生存率无显著性差异。随着医学技术的迅速发展，现代乳腺癌治疗观念和模式的不断发生改变，使乳腺癌患者的生存率、生活质量有了明显提高。这种改变体现在：1、以生物学特性为主导的治疗理念取代了以解剖学为主导的原则，即从局部疾病到全身疾病认识的转变。2、从解剖概念指导下根治术到微创保乳治疗的转变。3、从单一手术治疗模式向多学科综合治疗转变。4、从传统非特异性、细胞毒药物向靶向药物治疗的转变。

由于保乳手术在保证治疗质量的前提下保留了相对完好的乳房外观，提高了患者的生活质量，所以保乳术成为有保乳愿望的早期乳癌患者的理想选择，但保乳术有以下绝对禁忌症：1、病理学上持续肿瘤切缘阳性的。2、术后不愿接受乳房放疗的。3、既往曾对乳房或胸壁进行过放疗的。4、需要在妊娠期间进行放疗的。5、钼靶或核磁显示弥散分布恶性或可疑恶性微小钙化点的。6、多中心病变的。而肿瘤较大、乳房较小，术后不能取得良好乳房外观、多灶病变需要至少2个不同切口切除的及有活动性结缔组织疾病(硬皮病及系统性红斑狼疮等)为保乳术的相对禁忌。结合以上内蒙古王女士的病情，考虑为临床I、II期患者，肿瘤单发，有保乳愿望且可接受术后放疗，可选择保乳术，而不必全切乳房。