前言：

股骨头坏死自1888年被人类所认识，一直是骨科的三大顽症之一。随着人类生活环境和社会活动的改变，以股骨头为代表的骨坏死疾患越来越成为骨科的常见多发病种，每年新发病例日本3000—4000，美国1.5—2万，我国无确切统计，估计在300-500万例。

非创伤性的股骨头坏死多发生在30-50岁的中青年人群，80%以上累及双髋，一旦出现未经或者经保守治疗，80%以上的股骨头2年内塌陷，对患者生活质量和家庭社会的劳动能力影响大，股骨头塌陷后最终的解决方案是全髋关节置换。

中青年患者人工髋关节置换后仍有较多问题，人工关节使用寿命有限，10-15年保持率70%-50%左右，花费巨大，故应尽量进行保存患者自身股骨头的治疗。股骨头坏死虽历经百年的临床研究，目前在基础发病机制的研究以及临床治疗方法方面尚有许多问题未能解决。日本厚生省将此病定为难治性疾病，美国将其定为尚未解决的疾病，投入巨大人力物力进行研究。

股骨头坏死病因病理诊断现状：

股骨头坏死分创伤性和非创伤性的股骨头坏死，其中非创伤性坏死的发病原因和病理生理机制比较复杂，临床发病的诱因可能与：1、皮质激素应用2、过量酒精摄入 3、血液疾病(包括Sickle cell anemia和Hypofibrinolysis)4、潜水病(Caisson disease) 5、结蹄组织疾病6、非特异因素相关。目前已知的发病机制理论主要有：1、骨内梗死理论(Infarction theory) 2、脂肪栓塞理论(Fat embolism theory)3、细胞堆积应力理论(Accumulative cell stress theory)4、进展性骨内缺血理论(Progressive ischemia theory) 5、免疫反应理论(Immunologic reaction)等。传统上临床主要依据临床因素和X线平片进行股骨头坏死病例的诊断，并随检查手段的增加辅助以CT和核素显影的方法进行，以期得到早期诊断，但是X线及CT检查只是能够检测股骨头内小梁结构出现塌陷或者坏死骨重建后的改变，对于早期病变发现率不高，核素显影的方法假阳性率很高，临床应用并不有效。核磁共振技术使股骨头早期诊断有了极大提高，早期诊断的特异性和敏感性都超过90%。

临床习惯沿用FICAT 在上世纪60年代建立和改进的股骨头坏死X线分期方法进行诊断和治疗的指导。这种方法依据放射线检查发现股骨头骨质结构变化进行分期诊断，对临床骨科医生阅片能力要求较高，学习曲线较长，早期诊断率较低，直接影响到对早期诊断和治疗的效果。美国Pennsylvinia大学ANFH核磁共振分期标准和日本骨坏死研究会JICN(Japaness Investigation commission on osteonecrosis)的分期系统以核磁共振成像技术为主要诊断分期手段，并进行坏死区域比率划分，解决了早期诊断的困难，并更为精确地对股骨头坏死的治疗进行分期指导。

股骨头坏死治疗现状

一.非手术治疗：

(一)限制负重：

限制负重包括绝对卧床休息、借助拐杖或其他工具部分负重行走等措施，Herndon等认为通过限制负重可保护髋关节避免受到各种压力，直到股骨头血管再生修复并恢复其强度。但Frankel等认为髋关节日常活动导致其受到的应力要高于行走时产生的应力。Kerboul等认为利用拐杖限制负重甚至卧床休息进行牵引并不能阻止股骨头的塌陷。Kenzora等认为一旦出现X线改变，单纯减少负重治疗效果并不理想。Musso等对36个病人50个股骨头坏死病人限制负重，同时服用非甾体类消炎镇痛药，平均随访17个月满意率仅6，94的病人临床症状恶化，有详细X线片资料的35个髋关节平均随访18个月后66塌陷进一步发展，各种病因的股骨头坏死治疗效果均不太理想。Stulburg等对随机选择的26个病人进行了严格的保守治疗，借助拐杖或步行车不负重至少6 周，6周后根据临床和X线片决定继续保守治疗或改行手术治疗。平均随访26.8个月，成功率FicatⅠ期1/5(20)，FicatⅡ期0 /7，FicatⅢ期1/10(10)。

Mont等统计报道行保守治疗的21篇文献819个髋关节，平均随访时间 34个月，仅182个(22)临床效果满意。559个髋关节有X线片随访，146个(26)无进一步发展及股骨头塌陷。进一步随访171个髋关节，76(130)最终行全髋或其他手术。根据分期统计，Ⅰ期股骨头保存率35，Ⅱ期31，Ⅲ期13。发病原因不影响治疗效果。治疗方法包括完全负重到部分负重到完全不负重，但负重程度对治疗效果无影响。21篇文献中11篇中临床结果成功率低于15，有3篇成功率较高，分别是44、42、42，分析成功率高的原因可能是：随访时间较短(3篇均低于1年);由非骨科医生评估(1篇);包含有无症状的病人(2篇)。

总之，目前大部分作者认为单纯限制负重效果并不理想，它不能延缓髋关节置换的时间。限制负重通常作为其他治疗方法的一种辅助措施，对于JIC分类的1A、1B型患者，也可考虑进行此种保守治疗，Ohzono等对87个患者115个髋关节股骨头坏死的患者随访两年以上，发现1A型塌陷率0/5，1B型2 /17(12)。

(二)药物治疗：

药物治疗主要用于早期股骨头坏死的患者，药物包括氢化麦角(Hydergine)、Naftidrofuryl、长春胺(Vincamine)、心痛定 (Nifedipine)等。氢化麦角是α受体阻滞剂，可作用于毛细血管前小动脉，扩张血管，降低骨内压，从而减轻疼痛。Naftidrofuryl对部分患者也可达到降低骨内压的效果，而且并不改变机体血压。口服心痛定也可减轻疼痛症状。Ficat等发现长春胺对镇痛或消炎药无效的病人有迅速减轻其疼痛的效果。非甾体类消炎药也可用于减轻疼痛症状，但效果并不理想。其他药物包括降脂药如他汀类降脂药尚处于试验阶段。总之药物治疗可缓解症状，能否阻止病程有待进一步研究。

(三)电刺激、电磁场

股骨头坏死的修复过程包括血管再生、新骨形成和死骨吸收，其修复有自限性，新骨不能完全修复死骨，当进入软骨下骨时，新骨形成明显慢于死骨吸收，从而导致软骨下骨折，进而出现股骨头塌陷。电刺激治疗股骨头坏死的原理在于其可促进新血管形成、抑制死骨吸收。Yen-Patton等发现脉冲电磁场(PEMFs)可影响不同部位来源和不同种群(包括人)的内皮细胞。将培养的内皮细胞至于电磁场数小时，毛细管样结构开始聚集、延长并形成相互连接，如同机体血管再生一样，出现管腔和细胞间连接复合物。电刺激也可通过改变细胞对甲状膀腺激素的敏感性抑制骨吸收，还可促进骨组织两个主要物质——胶原和蛋白多糖的合成。电刺激的方法包括非侵入性的脉冲电磁场刺激，将电极插入中心减压隧道内对坏死区域进行直流电刺激，中心减压后通过容量耦合进行电磁场治疗。

Bessett 等将电磁极置于髋部皮肤表面，应用非侵入性脉冲电磁场(PEMF)治疗95个病人118个髋关节，股骨头坏死病因包括创伤、应用激素、酗酒、镰状细胞性贫血、特发性等，治疗后平均随访4.1年。按Steinberg分期进行评估，15个0-Ⅲ期的股骨头无一例病变发展，9例有好转;79个Ⅳ期的股骨头18 个(23)病变有发展，1个有好转;21个Ⅴ期的股骨头1个(5)病变发展，1个有好转;3个Ⅵ期的股骨头均无变化;118个股骨头中治疗时已出现股骨头塌陷的仅16病变进一步发展。因而作者认为PEMF可缓解股骨头坏死症状，延缓行关节置换术的时间。Steinberg等电极插入中心减压的孔内行直流电刺激，同时植松质骨，治疗18个股骨头坏死，随访3～12个月，平均5个月。对照组12个单纯中心减压植骨，随访3～24个月，平均11个月。对照组1个疼痛增加，6个疼痛减轻，X线片43有进一步发展。电刺激组无一例疼痛增加，14例疼痛减轻，X线片仅一例有进一步发展。Trancik等应用直流电刺激结合中心减压治疗11个股骨头坏死，随访平均3年半所有病例临床症状均加重。Steinberg等应用随机双盲的方法对40个Ⅰ-Ⅲ期股骨头坏死的病人行中心减压并植骨后将电极置于髋关节表面6个月，20个进行电磁场治疗，20个作为对照。电磁场治疗组42临床症状好转或无变化，平均Harris平分从 94分降至82分，42X线表现好转或无改变。对照组50临床症状好转或无变化，平均Harris平分从75分升至76分，50

X线表现好转或无改变。两者之间差别无统计学意义。

总之，电刺激虽然在治疗骨折不愈合或延迟愈合取得了很好的效果，但应用于股骨头坏死的治疗文献报道不多，其效果有待进一步研究，而且对于电刺激的治疗方式、刺激量的大小、刺激时间有待进一步确定。

(四)电磁场及震波：

电磁场及震波治疗被证明对骨内血管的再生骨组织结构的重建有积极作用，目前也有研究显示对于股骨头坏死的早期病例具有髓心减压的相同疗效。对于应用的方法、刺激时间和强度尚需研究。

(五)中医药、高压氧、介入治疗：

目前国内的研究都有成功的报告。其中介入局部药物的递送，高压氧急性期辅助应用作为综合治疗的方法之一，仍然有其临床研究的价值。

二.手术治疗：

(一)中心减压术

中心减压术最初是作为一种诊断股骨头缺血性坏死的方法。1964年Arlet和Ficat首次发现中心减压对股骨头缺血性坏死有治疗效果此后这一方法逐步推广成为股骨头坏死最主要的治疗方法之一。

(1)中心减压治疗股骨头坏死的机理

Wilkes 和Visscher认为骨尤如一个密闭的腔室，骨皮质是坚固的外壳。骨内血管如同通过腔室而又不直接开口于腔室的软管。骨髓组织通过组织压力调节血管内的血流。骨髓组织压力增高压迫血管壁增加血管外周阻力降低血流。血流降低引起骨髓组织水肿。由于骨是一个密闭的腔室，组织水肿使骨髓内压力进一步增加形成恶性循环导致骨缺血、坏死。股骨头坏死由多种病因引起但最后均出现一共同特征骨内微循环受阻血流淤滞。从而使骨髓组织压力增高形成恶性循环导致股骨头缺血、坏死。

中心减压的主要作用在于阻断这一恶性循环。通过钻开骨皮质使密闭的骨腔开放股骨头内的减压隧道可作为相邻松质骨腔的缓冲室及排出骨内淤滞的通道。这样使骨内压降低静脉排出增加使骨微循环恢复正常。Wang等发现接受激素治疗的兔股骨头血流逐渐减少经中心减压术后股骨头血流逐步恢复正常。中心减压另一个作用是通过一系列复杂的反应促进血管再生。钻孔切开了许多骨内小管刺激了血管生长，而且钻孔时穿透了软骨下骨硬化区并使股骨头与血供丰富的股骨转子部相通有利于血管沿隧道长入股骨头促进股骨头修复。中心减压还可解除营养动脉痉挛，减压隧道可排出坏死骨片。Ficat对尸检或全髋置换术得到的已行中心减压术的股骨头进行组织切片观察发现中心减压术后有以下几种组织学反应:①减压隧道充满红色的幼稚造血细胞②隧道充满血管丰富的纤维组织③隧道充满血管较少的纤维组织④隧道消失代之以正常的松质骨。

(2)中心减压手术技巧及并发证

手术在大转子外侧部行纵切口沿肌纤维分开阔筋膜张肌和股外侧肌暴露大转子外侧面，在股骨颈延长线上凿开骨皮质，X线透视下用一中空的活检钻头向股骨头钻孔钻头达股骨头关节软骨下4-5mm。另用较细的空心钻经原隧道口插入头部按不同方向在头部钻数个支道。取出标本送病检以确诊。Stulberg等认为应在术前确定股骨头损害部位钻头需穿过损害区否则手术不能成功。早期病变部位X线平片不易观察可用MRI或CT扫描确定。

中心减压常见的并发症包括:①经隧道骨折是最常见的并发症。Stulberg等报告29例髋关节行中心减压术，3例发生骨折。Smith等报告114例中2例发生骨折。Fairbank 等报告128例4例发生骨折。预防骨折注意钻孔部位及术后避免过早负重。Hungerford等认为钻孔应靠近干骺部侧方臀大肌和髂胫束联合键进入股骨后外侧部如果太靠近远端将侵犯应力线增加骨折危险性。Springfield和Erneking认为应在股骨大转子顶点下4cm。 ②骨质穿孔，包括钻头向前或向后穿破股骨颈及钻入太深穿破股骨头关节面。在电视荧光屏监视下操作可避免发生。③血肿，Smith等报告114例中2例发生血肿。Ficat等建议术后在伤口置引流装置。④深静脉炎或血栓形成，Ficat等报告6发生静脉炎，Fairbank等报告128例2例发生静脉血栓形成。术后尽早不负重活动关节及收缩肌肉锻炼可减少发生。⑤由于软骨下骨硬化区太硬钻头不能穿透，Hungerford等建议清除钻孔中骨质再钻，否则易致股骨头破裂，必要时选用普通钻头。此外Smith等还报告114例中心减压术3例发生伤口感染，1例肺栓塞，1例反射性交感神经营养不良。

(3)中心减压术的效果及适应证

自 1964年以来有关中心减压术治疗股骨头坏死的文献很多。Fairbak等对90个病人128个股骨头为FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ期的股骨头坏死进行单独中心减压术股骨头5、10、15年存活率分别为Ⅰ期100%、96%、90%，Ⅱ期85%、74%、66%，Ⅲ期58%、35%、23%。股骨头平均存活时间 11年(4.5～19年)，作者认为中心减压延迟了股骨头坏死全髋置换的时间，对年轻病人尤其有意义。Sternberg等对300个股骨头坏死关节随访 2-12年发现行中心减压术效果明显优于非手术治疗，前者X线检查有46%未发现病程进一步发展，而后者仅19%。行中心减压术组中FicatⅠ、Ⅱ期与 Ⅲ、Ⅳ期相比稍强一点但FicatⅠ、Ⅱ期中股骨头坏死区较小的效果明显优于坏死区较大的。Koo等对37个早期股骨头坏死中的18例行中心减压术，19 个行保守疗法，随访二年以上18个行中心减压术中的14个(78%)19个保守疗法中的15(79%)个股骨头塌陷。作者认为中心减压术对减轻股骨头坏死疼痛症状有效但对保护早期INFH股骨头塌陷与保守疗法无区别。Mont等应用中心减压治疗50个病人79个激素性股骨头坏死，18个病人31股骨头因系统性红斑狼疮应用激素导致的骨坏死，32个病人48个因其他原因应用激素导致的股骨头坏死，平均随访12年(4～18年)，系统性红斑狼疮组的21个(68%)最终进行了全髋置换，其他原因组的16个(33%)最终进行了全髋置换。但结合年龄、性别、激素应用量、Ficat分期和随访时间对两组各25 个股骨头进行比较，系统性红斑狼疮组股骨头存活率36%与其他原因组存活率44%无显著差别。作者认为主要是疾病分期和病损范围影响其预后。不同作者治疗效果的差异考虑由以下因素引起:1.评判效果标准不一致。2.随诊时间不一致。3.病人选择方面的差异。4.手术技巧不同。5.对照不同。6.术前术后处理不同。

Mont总结了二十四篇文章1206个经中心减压治疗的股骨头坏死有临床随访的共1166个关节包括220个隧道顶端植入少量松质骨的病例，但排除中心减压结合皮质骨移植、带血供的骨移植、截骨术或电刺激的病例。平均随访30个月(6个月～10年)。疗效评估按3个标准：①临床结果，根据Harris髋关节评分或其他评分标准。;②X线表现，主要看未塌陷的是否发展至塌陷或已存在塌陷的是否进一步加重;③是否需再行关节置换或其他手术。临床结果1166个关节中741个(64%)获成功，成功率33～95%。X线评估1130个关节中711个(63%)无进一步发展。1039个关节经充分随访341个(33%)行全髋置换或其他手术治疗。根据Ficat分期分层揭示早期股骨头坏死疗效满意。Ⅰ期成功率84%(190/227)Ⅱ期 65%(155/239)Ⅲ期47%(40/86)。有20篇文献报道成功率大于50%，仅4篇文献报道成功率较低，即便这4篇文献中塌陷前期的股骨头临床满意率也在60以上，仅25需再次手术。Mont认为有部分文献报道中心减压术效果不太理想包括以下因素:①选择的病人病情较严重②持续应用大量激素③ 医生对手术缺乏经验。

中心减压术的适应症大部分作者认为应在软骨下骨折(X线片中出现新月形影)形成以前施行，即应用于FicatⅠ、ⅡA 期的股骨头坏死患者。Stulberg等认为行中心减压术前应进行骨功能测定(包括测量骨内压、压力试验、静脉造影)以证实骨内高压的存在，如骨功能测定正常就不应行中心减压术。Hopson等认为骨内压测定及压力试验诊断不准确几乎没有诊断价值。Birtan等认为根据X线片分期选择病人无价值，仅能排除后期股骨头缺血坏死的病人，根据MRI可估计股骨头损害范围，有助于预测预后，从而选择股骨头损害范围小的股骨头坏死进行手术，术后股骨头塌陷率低。 Mont认为中心减压可应用于轻、中度损害(