——本文摘自李明华教授主编的哮喘病学 第46章 儿童哮喘

儿童哮喘和儿童过敏性鼻炎哮喘综合症(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome，CARAS)是当今世界最常见的慢性疾病之一，在儿科呼吸道疾病中占重要地位。随着对儿童哮喘流行病学的调查和儿童哮喘发病机制的研究，一系列有效控制儿童哮喘和儿童过敏性鼻炎哮喘综合征的药物的问世，长期抗炎治疗及一整套治疗管理方案的成熟完善，给控制和治愈儿童过敏性鼻炎哮喘综合症和儿童哮喘带来了希望。但作为儿科医生应充分的认识到绝大多数哮喘患儿往往同时合并过敏性鼻炎、腺样体肥大或过敏性结膜炎以及湿疹，称为儿童过敏性鼻炎哮喘综合征，这是一种慢性上、下呼吸道过敏性炎症疾病，往往需要联合诊断和联合治疗，包括需要在明确诊断的基础上，通过spacer进行上、下呼吸道联合消除过敏性炎症的治疗，且需要规范而长期的免疫治疗或脱敏治疗来改善过敏性体质(这里要注意的是，不仅仅是中医有治本的概念，西医也有治本的概念)。治疗规范应以GINA和ARIA的治疗方案作为参考进行联合治疗，这一点是非常重要的。这两个全球性的治疗指南都强调长期治疗，但长期治疗究竟应长到多少时间，至今全球也无一定的标准，由于病情轻重程度不一，笔者认为应因人而异，制定个体化的治疗计划。目前国外普遍认为支气管哮喘是一种不可能治愈的终身性疾病，须终身治疗。但就我们的临床观察，对儿童哮喘，特别是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症在儿科的转归是否全部是这样，尚待循证医学治疗来进一步证实。据我们的系统治疗观察，95%以上儿童过敏性鼻炎哮喘综合症可以在12岁以前完全控制不再发作甚至治愈。如果注意环境因素和及早干预，儿科中部分哮喘患儿和大多数儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的转归是良好的。特别是在5-6岁免疫功能逐步完善时及青春发育期(12岁和16岁)前，似有二次"转机"的机会，如果能在这二次"转机"到来前，能做到联合治疗过敏性鼻炎和哮喘，有效控制上、下呼吸道过敏性炎症和使肺功能维持良好状态，配合免疫治疗达2-3年，则愈后通常是非常良好的。并不像有些成人那样只有维持而无痊愈的希望。要达到2-3年甚至更长时间的症状控制及PEFR在80%以上的预计值，没有良好的依从性(患儿家长的严格配合)是难以达到预期疗效的。所谓依从性(compliance)是指患儿家长能否严格遵照医嘱，按治疗方案用药并坚持完成整个疗程。这种情况在儿科比成人更为困难，干涉因素来自各方面包括患儿的家长对哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症新概念的不了解、对长期用药副作用的担心、对治疗方案的不信任、对自己孩子的病情严重程度认识不足、对哮喘预后的严重性不了解、对可以改变现状及转归的信心不足、对激素的恐惧心理影响了吸入激素治疗(其实吸入激素的副作用是很少的)的实施、对长期吸药的厌烦等均是患儿不依从性的原因。必须要把有关的基本知识及要求告诉患儿及家属，告诉他们什么是哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症、引起哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的常见诱因是什么、如何避免变应原、哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症病情严重度是根据什么来判断、您是属哪一度、如何正确使用平喘药物、了解什么情况表示哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症控制良好、什么情况必须上医院、出现什么情况该怎么办、平时应该锻炼还是不应该运动、可以参加哪些运动和如何循序渐进的运动等等，这些皆是教育内容。

在医生的帮助下，患儿和家长应该学会如何来控制他们的哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症，能预防严重哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的发作，不再需要看急诊，患儿或其家长应参与自己防治方案的制定及修订，患儿自己及家长参与解决治疗中的问题，达成长期治疗管理的协议，医生指导病孩家长参与，使病人和医生成亲密的伙伴。指导性的自我管理内容意味着哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症患儿及家长能够做到以下几点：

(1)正确诊断，注意是否为过敏性鼻炎哮喘综合症，有否腺样体肥大，以便联合治疗，完全控制上、下呼吸道过敏性炎症，从而有利于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的注意。

(2)使用药物了解快速缓解药物与长期预防药物的不同

(3)避免触发因素

(4)根据症状和峰流速值进行自我病情监测

(5)能够识别哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症加重的征象并采取相应的行动

(6)根据个体化的治疗步骤终止哮喘发作

(7)在适当的时候及时就医，以终止哮喘严重发作

进行教育的形式可多种多样，包括定期集中的家长会、利用假期举办学习班、举办哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症咨询、哮喘之家、夏令营等皆可。特别是哮喘儿童夏令营，除了讲解哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症基本知识、指导吸药、学会记哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症日记及使用峰流速仪外，可进行体疗、康复、联欢、交流、并可有机会详细制定个体化的防治方案。通过几天的共同生活、学习、参观、锻炼，不但教育了患儿及家长，大大提高了依从性;也是医务人员提高哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症认识的机会，是一种相互的教育。这种教育是哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症管理和预防成功的关键。

只有临床而没有教育管理，长期防治是难以坚持的。这种教育有时一次还不行，要反复多次才能奏效。全国存在着大量需要关怀的哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症患儿和家长的教育及自我管理工作需要卫生行政的关怀和更多儿科工作者的努力及投入。这是儿童哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症能否得到很好控制的关键。