本文摘自李明华教授主编《哮喘病药物治疗学》

一、 误诊的的问题

小儿哮喘的误诊是目前儿童哮喘治疗误区中存在最大的问题。误诊了会迁延不愈，越治越重，造成药物依赖，浪费精力浪费钱、不仅哮喘治不好，副作用还很多，很伤孩子的身体和影响生长发育。

其实小儿哮喘通常是“过敏性鼻炎哮喘综合症”，单纯的小儿哮喘和小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗是不一样的，预后和治愈率也有很大差异，后者如果诊断和治疗正确更容易控制和治愈。有过敏性鼻炎哮喘综合症的孩子的哮喘经常在夜间或凌晨哮喘发作，同时还会经常搓鼻子、揉眼睛、早晨打喷嚏、流清鼻水、鼻塞等过敏性鼻炎或趴着睡觉、睡觉打鼾、辗转反侧踢被子、睡觉多汗、张口呼吸等腺样体肥大的表现，往往还会有湿疹和皮肤过敏，医学上称为“过敏性鼻炎哮喘综合征”，与遗传的过敏性体质有关。可是由于孩子不会描述自己的症状，所以患上这个病的孩子非常容易误诊为感冒或支气管炎或单纯过敏性哮喘而误治，使得哮喘、过敏性鼻炎和腺样体肥大反复发作不能治愈，在我国，初步调查在哮喘儿童中，并发过敏性鼻炎和腺样体肥大的比例高达90%左右，而过敏性鼻炎的漏诊率高达50%左右，腺样体肥大的漏诊率则高达90%左右。如果诊断正确，儿童过敏性鼻炎哮喘综合症常常可以在12岁以前治愈的。

二、 误用抗生素的问题

AIRIAP 调查发现，目前中国哮喘防治的现状与GINA方案中所倡导的哮喘长期管理目标相去甚远，主要原因：首先是相当一部分患者对哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症是慢性气道炎症，吸入ICS(吸入性激素)是针对哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症根本的最有效的治疗手段，知之甚少。84%的被调查者认为哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症只能治标，只有16%的人认为可以标本兼治。调查报告中，我国被调查者中使用ICS者仅6%，低于亚太地区的平均水平9%。据我们的调查使用脱敏治疗或免疫治疗者不足5%。我国2000年儿童哮喘患病率调查的27个城市4301例患儿中，有1523接受ICS治疗，应用比例达35.43%比十年前明显上升。由于预防性治疗应用很少或不易被患儿、患者家属接受，使部分患者的哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症症状日益加重。吸药率低的原因多种而复杂，感染炎症与过敏性炎症相混淆是原因之一。细菌感染的炎症其特点有红肿痛热，白细胞一般升高，以中性粒细胞为主，这种感染的炎症，用相应敏感的抗菌素是有效抗炎措施。而哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的炎症反应是过敏性的，此炎症的启动细胞是肥大细胞，以嗜酸细胞，T淋巴细胞浸润为主，抗菌素抗不了这种过敏性炎症，应使用皮质激素、色甘酸纳、白三烯调节剂、茶碱等抗炎症反应的药物来治疗。从儿童哮喘患病率调查得知，1990年应用抗生素治疗儿童哮喘的比例占93.74%，而2000年相同27个城市再次调查，用抗生素治疗哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症炎症的比例，非但没下降反有上升高达97.14%。儿童哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症如何正确抗炎的问题尚很突出。未能走出该误区的原因，与抗菌素的乱用、滥用习惯，与怕皮质激素副作用;与西方的文字是拼音字，我国是方块字也有关。感染的英文字是infection、炎症反应是inflammation一目了然是二会事，而中文“炎症”二字如前面不加定语是难以分清二种之不同。再加种种其它原因，不用ICS而用抗菌素来抗inflammation的炎症，普遍存在而且严重。

三、应加强儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的早期干预

目前大多数学者认为对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症应该实施早期干预性抗炎治疗。目前国内许多医生对早期干预性抗炎治疗的观念还未能接受。有人认为儿童过敏性鼻炎哮喘综合症存在着治疗过度的问题，而实际情况不是治疗过度，而是普遍存在着治疗不足的现象，表现在以下几方面：①对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断不及时，导致抗炎治疗延缓;②确诊后仍然没有及时实施气道抗炎治疗;③盼望自然缓解而失去早期规范治疗时机。④家长对吸入糖皮质激素的排斥心理。上述治疗不足的现象与各有关部门重视不够有关。

三、对吸入ICS是过敏性鼻炎哮喘综合症的基本治疗持怀疑态度

虽然事实已经证实吸入ICS治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症是非常有效的，但恐惧其副作用是普遍存在的心理，所以对吸入ICS是过敏性鼻炎哮喘综合症的基本治疗持怀疑态度。对于用药途径的不同大大减少了所需糖皮质激素的用量，因此副作用大大减少的情况，以及全身用糖皮质激素与吸入用糖皮质激素的异同点，许多医务人员了解不够，家长更不容易理解。事实上吸入使用的糖皮质激素已经经过结构的改造，使其局部抗炎能力大大提高，全身生物利用度的降低，大大减少经肝首过代谢后的入血量，从而减少全身副作用。目前常用的三种ICS，按GINA方案推荐剂量应用;按GINA方案分级足量开始低剂量维持，长期规范应用，任何一种ICS皆是安全的。但尽量不要长期吸入舒利迭或信必可，因为这两种药里面均含有长效支气管扩张剂，不仅对心脏有较为严重的副作用，而且很容易形成药物依赖。

四、对GINA方案的理解不够

许多临床医生对GINA方案的理解不全面不完整，如分级按GINA要求是应该根据日间症状，夜间症状及肺功能来判断。而事实上除少数专科医生外，很少使用峰流速仪来测量患儿的肺功能。只注重患儿及家长的叙述，很少利用客观指标来综合判断，以致在定级、疗效的判断、能否撤减药量等问题的决断上带有一定的主观偏面性。而GINA方案对于基层的全科医生来说也确实须要修改成简易的方案为妥。

目前儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的诊治现状离早期及时诊断，实施正确治疗方面还存在着许多问题，还需要做大量的工作。近二十年来，民众对高血压的认识是大大提高，首先是认识到其危害性，其次普遍接受了长期控制的治疗观点。而对过敏性鼻炎哮喘综合症的认识，与高血压病相比，确实相差甚远，因此可以说哮喘工作者的工作是任重而道远。