脊髓外伤的疗效标准及诊疗规范

脊髓外伤是因各种外伤因素(车祸、高空坠落、运动损伤、 暴力损伤等)引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及植物神经功能)的障碍。其中，颈段发生率最高，胸段及腰段次之。脊髓损伤严重时，就会留下瘫痪、排便、排尿障碍等终生的后遗症。

分类

1、根据损伤程度分为完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤两大类型。

2、根据脊髓损伤不同分为脊髓震荡型、脊髓挫伤型、脊髓出血型。

诊断标准

1、脊髓节段损害的定位诊断

(1)高颈段(C1～C4)

枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和

肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。

(2)颈膨大段(C5～T1)

肩及上肢放射性疼痛，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射消

失、肱三头肌反射亢进;病灶以下感觉障碍，C8～T1受损侧出现眼裂变小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。

(3)胸段(T2～T11)

早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍，腹壁反射减弱或消失，括约肌功能障碍。

(4)腰膨大段(T12～S2)

腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。

(5)圆锥部(S2～尾1))

大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍，膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍，括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。

(6)马尾部(L2以下)

早期有剧烈的下腰部、骶尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍，可有下肢弛缓性瘫痪，膝以下各种反射消失，早期排尿费力、晚期尿潴留。症状和体征两侧不对称。

2、脊髓损伤平面的判断

脊髓节段 椎骨节

上部颈节 相当于上部颈椎节

下部颈节和上胸节(颈5-8胸1-4) 脊髓节数减1

中胸节(胸5—胸8) 脊髓节数减2

下胸节(胸9-12) 脊髓节数减3

腰节 位于10-12胸椎处

骶节 位于胸椎及第1腰椎处

3、脊髓损伤感觉平面的判断

平面 部位 平面 部位

C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间(T7与T9之间)

C3 锁骨上窝 T9 第九肋间(T8与T10之间)

C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平)

C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间(T10与T12之间)

C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部

C7 中指 L1 T12 与L2之间上1/3处

C8 小指 L2 大腿前中部

T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁

T2 腋窝 L4 内踝

T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节

T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧

T5 第五肋间(T4与T6之间)S2窝中点

T6 第六肋间(剑突水平) S3 坐骨结节

T7 第七肋间

4、脊髓损伤程度的判定

4.1按照国际脊髓功能损害分级

A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。

B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功

能。

C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。

E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。

4.2感觉评分(Sensory Score)：正常感觉功能(痛觉或触觉)评2分，

异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA92标准确定人体左

右各有28个感觉位点(Key Point)，正常感觉功能总评分224分。

4.3运动评分(Motor Score)：根据MMT肌力评分法，肌力分O～5级。

0级 肌肉无任何收缩现象(完全瘫痪)

1级 肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉时感觉到

2级 肌肉收缩引起关节活动，但不能对抗地心引力，肢体不能太离床面

3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力

4级 能做对抗阻力的活动，但较正常差

5级 正常肌力

ASIA92标准确定人体左右各有10组关键肌(Key Muscle)，正常运动功能总评分为100分。

临床诊断依据

1、外伤史：了解外伤的类型、性质等情况。

2、临床表现：

2.1上颈髓(C1-C4)损伤：

A .呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等;

B.运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限;

C.感觉障碍健康搜索：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失;

D.反射：深反射亢进;浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴宾斯基征及掌颏反射等均有临床意义。

2.2下颈髓(C5-T1)损伤：

A.呼吸障碍：较轻;

B.运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性瘫痪。前臂及手部肌肉多呈萎缩状;

C.感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位，病灶以下感觉障碍，C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征;

D.反射：肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进、病理发射阳性。

2.3胸髓(T2-T11)损伤：

A.运动障碍：双下肢痉挛性瘫痪;

B.感觉障碍：胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木;臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍。脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失;

C.反射：腹壁反射减弱或消失，病理反射阳性，自主神经检查：在相应病变阶段皮肤划痕征消失;发汗试验示相应病变阶段皮肤出汗少或者无汗;

D.排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，与周围性排尿障碍有所差异。

2.4腰膨大段(T12～S2)

腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以

下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍

2.5圆锥部脊髓损伤(S2～尾1)：

A.运动：多无影响;

B.感觉障碍：表现为大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍;

C. 反射：膝反射、踝反射和肛门反射消失，病理反射阳性。性功能障碍，括约肌功能障碍出现较早;

D.排尿障碍：因脊髓圆锥部为排尿中枢所在，所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁如为不完全性损伤，则括约肌尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象但在膀胱空虚时则无尿液滴出。

2.6马尾受损(L2以下)：

A.运动障碍：指下肢周围性软瘫征;

B.感觉障碍：早期有剧烈的下腰部、骶尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍;

C.排尿障碍：早期排尿费力、晚期尿潴留;

D.反射：膝以下各种反射消失，病理反射阳性。

3、影像学检查：原则以CT或MRI(见其他辅助检查)为主，充分了解脊髓受压迫的程度

鉴别诊断

1、急性的脊髓横贯性损害 立即引起受损水平以下松弛性瘫以及所有感觉功能与反射活动(包括自主神经功能活动)的丧失(即所谓脊髓休克)。在数小时或数天之内,松弛性瘫痪逐步转为强直性截瘫,这是由于下行抑制消除故而正常肌腱牵伸反射出现亢进.以后,如果腰骶段脊髓功能完整无损,可出现屈肌痉挛,而深腱反射与自主神经反射也有恢复。

2、不完全性脊髓损伤 损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：

2.1脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。

2.2中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能

存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

2.3脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequard综合征)：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨别觉丧失。

2.4脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折伤员。

2.5脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。

2.6马尾综合征：指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。

主要检查指标

1、球(海绵体)-肛门反射和肛门反射 指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。

2、肛门指检 肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性;也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。

3、部分保留区域 指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。

治疗

西医治疗：

1、脱水疗法 应用20%甘露醇250ml;2次/d，目的是减轻脊髓水肿。

2、激素治疗 应用地塞米松10 ～ 20mg静脉滴注，1次/d。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。

3、自由基清除剂 如维生素E、A、C及辅酶Q等，钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。

4、促进神经功能恢复的药物 如三磷酸腺苷二钠、维生素B1、B6、B12等。

5、外科手术治疗

中医辨证治疗

1、肝肾亏虚型

主症：素体肝肾亏虚，肢体痿软无力，松弛，不能站立，腰背酸软或伴有视物模糊，无尿，舌红少苔，脉细数。

治法：补益肝肾，滋阴清热，强壮筋骨

方药：虎潜丸加减

当归15g 白芍15g 熟地黄20g 龟板20g 补骨脂15g 桂枝10g 狗脊20g 土鳖虫10g 党参30g 炙甘草10g 三七粉5g 乳香10g 没药10g 川断20g 仙灵脾25g

2、瘀血阻络型

主症：四肢痿软无力，肌肤甲错，舌质紫暗有瘀斑，苔薄白，脉细涩。

治法：益气养营，活血化瘀

方药：补阳还五汤和桃红四物汤加减

黄芪60-120g 当归20g 熟地20g 白芍15g 赤芍15g 地龙10g 川芎15g 红花15g 桃仁15g

3、肾阳虚弱

主症：四肢痿软无力，四肢不温，畏寒、肢冷、小便清长、面色晃白，舌淡胖，苔白，脉缓。

治法：养血助阳，温通经脉佐以健脾益气、滋养肝肾法

方药：阳和汤加味

鹿角胶10g 狗脊20g 牛膝15g 补骨脂15g 桑寄生20g 肉桂10g 炮姜10g 麻黄5g 白芥子10g 当归15g 熟地黄20g 党参30g 炒白术12g 炙甘草lOg

4、湿浊痹阻型

主症：肢体痿软，身体重者，倦怠，肢体微肿，以下肢多见，或足底热蒸，或有发热，脘闷，小便赤涩热痛，苔白腻，脉濡数。

治法：化湿祛邪，通痹

达督;取加味二妙散合三痹汤化裁

黄柏15g 苍术15g 牛膝20g 防己15g 当归15g 龟板15g 羌活、独活各10g 威灵仙15g 茯苓15g 木瓜10g 天麻10g 狗脊15g 马蹄20g 金银花10g

针灸治疗

脊髓外伤后致的四肢瘫

治法：根据损伤脊髓节段进行项针、胸、腰夹脊电针增强腰背肌的功能，同时配合手足阳明经穴

取穴：主穴：在受损脊髓平面上下两个椎体开始针刺，取双侧华佗夹脊，针刺至横突骨膜近神经根处，由上至下，第五腰椎为止点，将两个电针的电极分别连接两侧华佗夹脊的最高点和最低点，然后接电针，痉挛性瘫以疏密波为主;驰缓性瘫以连续波为主，电流强度以引起肌肉收缩。患者能耐受为准，或以患者诉有酸麻胀触电样感觉为主，强度不宜过大，以免引起脊髓再损伤。

上肢：肩三针 手三里 外关 合谷

下肢：髀关 环跳 伏兔 阳陵泉 足三里 悬钟 三阴交

注:

1、配合中、低频治疗以刺激肌肉和神经，促进神经生长;

2、穴位注射：维生素B1、B12，取肾俞、次髎、髀关、足三里、损伤椎节上下间的夹脊穴。每次上下各取1～2穴，每穴1-2ml

针灸治疗尿潴留

处方：主穴1：气海、关元、中极、水道、阴陵泉、三阴交，配合隔物灸。

主穴2：八髎，秩边、肾俞

手法：配合电针，加强刺激，日2次。

康复治疗

1、康复护理

(1)床和床垫 对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。

(2)翻身 强调每2 h翻身一次，防止皮肤压疮。

(3)体位 患者可以采用平卧或侧卧，但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。

(4)个人卫生活动 协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。

2、保证呼吸 急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。

康复训练

1、关节保护，防止关节畸形和挛缩

2、膀胱控制训练

禁忌症：

(1) 神志不清，或无法配合治疗。

(2) 膀胱或尿路严重感染。

(3) 严重前列腺肥大或肿瘤。

【操作程序】

1、 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌(肛

门括约肌)，每次收缩持续10s，重复10次，每日3-5次。

2、 排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发逼尿肌收缩，

以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦

大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩

击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50-100次

/min，扣击次数100-500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。

3、 代偿性排尿方法训练 通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：

3.1 Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10-12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。

3.2 Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部(脐下方)，逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。

4、水出入量控制训练 建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量为400ml左右，因此每次饮水量以400-450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在1-2 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量800-1000ml为宜。

5、清洁导尿(间歇性导尿) 清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会。

注意事项

(1) 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。

(2) 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。

(3) 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。

(4)合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿和

解除肌肉痉挛的关系。

3、直肠控制训练

直肠控制训练主要针对便秘和大便失禁两个方面。

注意事项：

(1)意识不清或者无法配合治疗者

(2)肛门和直肠局部皮肤破损，或严重感染。

(3)肛门和直肠肿瘤。

【操作程序】

1、门牵张技术 食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。

2、排便 坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量，而卧位时是4代谢当量。坐位大便有利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。

3、排便制度 强调按照患者既往习惯选择排便时机。

4、 便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和肛门润滑剂(石蜡油类)等;大便失禁时使用肠道活动抑制剂、肠道收敛剂和水分吸附剂。有肠道感染时采用敏感的抗菌药物。

5、控制 、改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性食物，通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。

6、疗法 身体耐力训练可加强肠道蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。

7、按摩 腹部按摩可通过皮肤-直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。

4、直肠膀胱训练

常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在300～400 ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量，以判断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到2500～3000 ml，以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染要拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿，即采用较细的导尿管，导尿插入时外阴部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，然后放入生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门-直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。

5、神经源性膀胱康复

神经源性膀胱是因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起的排尿功能减弱或丧失，其中包括尿道括约肌的障碍，最终表现为尿失禁或尿潴留。这是上运动神经元综合症患者最常见的康复问题之一。

临床表现

1、症状 多数表现为尿失禁，疾病早期为尿潴留。介于失禁和潴留的中间类型是充盈性尿失禁。

2、临床分型

2.1无张力膀胱 见于脊髓休克期，此时膀胱感觉及运动功能全部丧失，无张力膀胱在此期可以膨胀的很大，患者也感觉不到排尿的需要，直到膀胱壁的弹力阻止它再扩张时，尿才通过膀胱颈流溢出来。这是一种充溢性失禁滴流排尿，如不及时处理可使膀胱过度膨胀，引起肌纤维断裂和出血，此称无张力膀胱。

2.2自律性膀胱 伤后数日或数周在脊髓损伤未恢复时，脊髓反射性排尿功能尚未建立之前，膀胱尿液充满时，膀胱壁可出现微弱收缩反应，此为膀胱壁使神经所发生的冲动反应，因其低微需用力压迫才能排尿，且不能将膀胱排空，残存尿可达150～250 ml。

2.3反射性膀胱 如损伤性平面在胸腰段以上，由于膀胱低级中枢功能尚完好，经训练后可使膀胱排尿具有反射性，当膀胱胀满时，患者有下肢部胀满感觉或者出汗以及其他不适，此时用手摸大腿根部内侧或会阴部即可排尿，但残存尿液约50～90ml。

3、康复治疗

使括约肌的活动异常，恢复协同活动。保持膀胱容量达到300-400ml，避免尿失禁和尿潴留

【操作程序】

1、定时定量饮水和定时排尿制度：一般每次饮水量在400 ml左右，饮水后

2-4 h排尿。

2、胱扣击：在耻骨上区用手指轻快地扣击，或在会阴区和大腿内侧进行轻

快的皮肤触摸，以诱发反射性排尿。

3、胱加压手法：Crede法手法和乏氏动作。

4、胆碱能制剂(氨基甲酰甲基胆碱40-100mg/d)可增加逼尿肌张力，促进

膀胱收缩，用于逼尿肌松弛者。抗胆碱能药物(阿托品等)可以降低逼尿肌张力，

促进膀胱收缩，同时促进括约肌张力，用于膀胱痉挛者。氯苯氨丁酸(baclofe)

也可用于抑制膀胱痉挛。括约肌松弛者还可考虑采用α肾上腺素能药物和β受

体激动剂(如麻黄素25-100mg/d)以增加括约肌张力。

5、洁导尿(间歇导尿)是控制残余尿过多的最好方法，可教育患者或其家

属进行操作。残余尿少于80-100ml时停止导尿。

6、刺激则直接作用于膀胱及骶神经运动支，可采用经皮电刺激或直肠内刺

激，以促进逼尿肌收缩，用于逼尿肌活动减弱者。

7、根据不同类型的膀胱障碍，可选择骶神经根切断、经尿道膀胱颈切除和

YV膀胱颈成型术、植入人工括约肌等。

8、尿袋或集尿垫：用于上述方式无效者。

9、尿和泌尿系统感染 尿无症状者不需抗菌素治疗，不主张预防应用抗菌素。

有症状的泌尿系统感染，需要在尿培养确定细菌种类和药敏后，立即采用强有力

的抗菌药物治疗，一般采用静脉注射的给药方式。膀胱冲洗一般采用400ml生理

盐水缓慢滴入，保留10-15min后排出。

6、神经源性直肠

神经源性直肠(neurogenic bowel)是控制直肠功能的中枢神经系统或周围

神经受到损害而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。

诊断要点：

上运动神经元综合症导致肛门括约肌痉挛，加上自主神经调节异常造成肠道

蠕动排空机制障碍，导致排便阻力增大和便秘。脊髓休克、脑损伤早期和会阴神经或下痔神经损伤则造成肛门括约肌松弛和排便动力障碍，导致便秘;在肠道激惹的情况下(感染、损伤等)，可以出现大便失禁。长期便秘可以出现腹胀、腹痛、乏力、食欲下降等。长期卧床导致血容量减少，结肠水分重吸收增加，导致大便干结，也是便秘的重要原因。便秘早期表现为肠鸣音亢进，晚期为肠鸣音减弱。

康复治疗：

1、 改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性和难以消化的食物，保证合理的身体水平衡，从而使粪团保持柔软。

2、 肛门牵张：用于缓解肛门括约肌痉挛。方法：将中指戴上指套，表面涂石蜡油，缓慢插入肛门，将直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，或者采用环形牵拉的方式，以缓解肛门内外括约肌的痉挛;同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。

3、 药物治疗：口服各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团硬度。肛门外用润滑剂(例如石蜡油)有利于降低排便阻力，治疗便秘。使用解痉药物有助于缓解痉挛，协助排便。近年来采用肉毒素肛门括约肌注射，有较好的效果。

4、 适当增加体力活动，或腹部按摩等局部刺激，促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。

5、 肛门括约肌和盆底肌肌力训练，可以使用直肠电刺激或者主动肛门收缩进行训练，从而增加括约肌的控制能力。对于外周神经损伤应该作为主要治疗措施。

6、 体位：尽量采用坐位排便以利用重力作用，体弱或病重者可以采用靠坐的方式。

7、 排便反射：直立体位可以利用横结肠反射诱发结肠集团运动，促进升结肠和横结肠的粪团排入降结肠和乙状结肠。

心理治疗

几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。

运动功能康复

1、训练—— 肌力训练的重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习;

肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动;肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。

2、训练 ——正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐(膝关节伸直)和短坐(膝关节屈曲)。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。

3、训练——包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。

3.1完全性脊髓损伤患者：行走的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。

3.2对于不完全性损伤者：则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者，一般需要使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位平衡后患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助行器或扶杖行走。耐力增强之后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。

3.3步行训练的目标是：①社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900m。②家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到900m。③治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。

4、轮椅训练 病人可以选择合适的姿式：可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方(后倾坐姿)或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵：上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵，左右转进退操纵，前轮跷起行走及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。

5、作业治疗：根据患者的功能障碍特点，从日常生活活动、生产劳动或闲暇活动中有针对性地选取一些作业活动，对患者进行训练，提高患者身体的综合协调能力和精细动作能力，使患者掌握进食、穿衣、入厕等日常生活动作，并学会一些基本的职业技能，在出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。

6、康复工程：为患者定做一些必要的支具或矫形器，借助双杠、助行器或拐杖，使患者恢复站立能力，并能在小范围内步行。

体温调节障碍与康复

体温调节中枢位于下丘脑，通过植物神经介导。脊髓损伤后体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制，因而可以出现变温血症，即体温受环境温度的影响而变化。老年患者的体温较低。35℃的体温并非罕见。对于这类患者体温达到37.5℃便可能为明显高热。损伤后早期的低体温也相当常见，并可以导致机体功能的明显下降。因此要注意定期测定体温。此外在炎热季节，由于汗腺功能障碍，脊髓损伤患者可以出现高热。

预防及治疗

1、在气温变化时患者采取适当的衣着。四肢瘫患者当气温在21℃时，如果没有保暖衣物，体温有可能在35℃左右。患者外出时尤其要注意保暖。

2、保持皮肤干燥，防止受凉。麻痹肢体由于散热障碍，所以会出现麻痹平面以上出汗，而平面以下受寒的情况。

3、 过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现，要注意是否发生植物神经过反射，最常见的诱因是膀胱或直肠充盈。

4、 天气炎热时要注意散热。高热的药物治疗效果不佳，一般以物理降温为主。

5、 原因不明的发热首先要考虑是否发生感染。患者由于感觉障碍，所以发热常常是感染最早或唯一的表现。此时应该针对感染进行治疗。

脊髓外伤的常见并发症

常见的为呼吸道感染，尿道感染，褥疮深部静脉栓塞褥疮;泌尿系统感染;关节僵硬和畸形;呼吸道感染;植物神经系统功能紊乱;便秘。

并发症的治疗

褥疮处理

1、分类

一般采用美国压疮学会的标准。

Ⅰ度压疮：具有红斑，但皮肤完整。

Ⅱ度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。

Ⅲ度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤

创面。

Ⅳ度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支持结缔组织(肌腱、关节、关节

囊等)。

2、好发部位

最常出现在缺乏肌肉或脂肪缓冲的骨骼突起部位。长期卧床患者，仰卧位时

易出现在枕部、肩胛部、肘部、骶尾部和足跟部;侧卧位时易发生在肩部、大转子、膝内外侧和踝内外侧;俯卧位时易发生在前额、下颌、肩部、髂嵴、髌骨部。

3、康复治疗

基本措施

(1)避免局部组织受压：缓解局部皮肤的压力是治疗压疮的最重要措施，

包括增加翻身的次数、使用有效的压力承托系统(如气垫床、水床、空气流动床等)。

(2)每天使用碘伏消毒，保持创面的清洁，增加勤翻身的次数。

用紫草油或者全蝎膏局部涂抹，若继续受压，创面易形成小水泡，此时注意避免摩擦，让其自行吸收。

(3)若创面出现溃疡，此时需要清洁和消毒创面，用无菌纱布覆盖，保持创面干燥，对严重者的创面要及时除去坏死部分，红外线照射也十分必要，能使伤口尽快愈。

(4)抗感染：主要为加强局部换药，同时根据全身症状、细菌培养结果，考虑应用敏感的抗生素。无全身症状的压疮不需要使用口服或抗菌药物。护理：保持创面及其周围皮肤的清洁，尤其是臀骶部的压疮，要加强对大小便的护理，防止粪便的污染，一旦污染要立即清洁创面更换敷料。

(5)机体营养的支持：应设法提高患者的食欲，必要时可静脉输入脂肪乳、白蛋白、氨基酸或全血，口服补充维生素及微量元素。

理疗

紫外线疗法：早期皮肤损害、未累及肌肉者，采用Ⅱ-Ⅲ级红斑量，隔日1次，4-6次为一疗程;累及肌肉、骨骼者，Ⅲ-Ⅳ级红斑量，隔1-2天1次，中心重叠照射法;创面肉芽新鲜，为促进伤口愈合，剂量应偏低(小于Ⅰ级红斑量)，治疗前应清创，不涂任何药物，以利紫外线吸收。

预防

(1)在于去除各种压疮的诱发因素，主要包括：避免过分的皮肤压力，使用适当的床、椅垫和矫形器，按时移动受压部位，保持身体接触面平整，保护骨突部位。

(2)保持皮肤清洁、干燥，妥善处理大小便失禁。

(3)改善营养：营养摄入原则为高热量、高蛋白和高维生素以促进伤口愈合。

肺不张和肺炎

应加强预防措施，包括定时翻身、湿化气道，并在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。要鼓励或帮助患者咳嗽排痰。

下肢深静脉血栓

预防措施主要包括：

(1)物理疗法：指用机械压迫装置如弹力袜、气囊等改善下肢静脉血液回流。

(2)抗凝药物：应在伤后72小时内开始应用。具体方案为肝素5000 U，

每日2次皮下注射，或低分子量肝素30 mg，每日2次肌肉注射

泌尿系统感染处理

1、选择合适的导尿管

避免尿道黏膜损伤，插管时要充分润滑，动作轻柔，见尿后再插入3～5 cm再行充水固定，避免对尿道黏膜的损伤，可降低留置导尿细菌逆行引发的感染发生率。

2、减少细菌黏附

鼓励患者多饮水，每天摄入2000 ml以上液体，多排尿进行生理性膀胱冲洗，以减少细菌黏附作用。避免引流管扭曲、受压而增加细菌停留的机会，保持引流通畅，做好尿道口的清洁，防止感染发生。

3、腔外环境

预防腔外感染，注意个人卫生，保持外阴及尿道口周围皮肤清洁干燥，用0.25%碘伏消毒尿道口、尿管及周围皮肤。引流管及引流袋应低于膀胱位置。引流管脱开后要严格消毒后再连接，更换导尿管时严格无菌操作，每3 d更换引流袋1次。

植物神经系统功能紊乱：

临床表现

高血压(可达300/160 mmHg)、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤充血和心动过缓等。

治疗

及时检查发现并去除诱因，将患者移至床上取坐位。轻症者可以口服钙拮抗剂，较严重时可静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物，以直接扩张血管，但要注意血压反跳现象。如果血压超200/130mmHg，而药物效果不佳时，可以考虑采用硬膜外麻醉的方法阻断交感神经节，控制血压。