一、社区的概念与形成条件

社区一词是外来语，翻译自英文“community”。朗曼辞典对社区的定义是：一群人生活在 一起，彼此拥有共同的兴趣、宗教信仰或同属一个民族。所以社区绝不仅仅是一个地域上的 概念，它肯定具有文化上的含义。

从历史的沿革来看，社会结构的变迁至少经过了三个阶段：一是公民社会(civil society) ，起源于古希腊的城邦制度，城邦公民的公民性必须在城邦政治中才得以体现，脱离了城邦 ，就会被放逐于社会之外，故亚里士多德说“人天生是政治的动物”;十七世纪后欧洲资本 主 义兴起，市民社会也随之勃兴。财富的累积，使城市中出现代表行业利益的各种手工业者协 会或商会。它们虽然有一定的独立性，却不能进入国家政治过程;第三种是所谓“现代的民 间社会”，为了克服民主和官僚体系对个人自由的威胁，一些民间的团体应运而生，它们独 立于邦国之外，又能够进入政治过程，对国事发挥影响。这些民间团体包括民间社团、民营 企业、私立学校、独立媒体、教会和社区。所以，社区也是现代社会政治制度的产物。 大兴区精神病医院精神科周宝林

[ JP2 由上可见，社区的形成一定需要下面两个条件：一是居住在一个区域内的居民“声气相投” ，他们大多具有相同或相近的成长背景、教育水准、经济地位和政治倾向，对社区有较强的 认同感和归属感，积极参与社区内的事务;二是社区具有高度的自治性，社区拥有自己的行 政管理部门，对社区内的基建、宗教、文化包括医疗服务有权进行规范，并对其运作实施监 督。

二、社区老年精神病人服务体系的组成及特点

60年代后，西方国家的精神病学界兴起一股“去机构化(deinstitutionalization)之风，风 过之处，被戏称为“单程车票终点站”的有数千张床位的大精神病院纷纷关门。这一方面要 感谢众多抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇的问世，使大多数精神病人的行为变得可为社会所 接受;另一方面，要归功于社区精神卫生保健体系的逐步完善。庞大的集中监管式的精神病 院化整为零，分散在社区，与社区原有的医疗服务网相融合，其目的是让精神病人回归社会 ， 达到社会与心理的全面康复。社区精神卫生服务体系的建立及其所取得的成绩，促使世界卫 生组织于1981年提出了“以社区为基地的康复” (Community -d Rehablitation,CBR)的 方针，其定义为“社区康复是指在社区的层面上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社 区的人力、物力和技术资料来进行的”。社区医疗服务做得较有特色的包括英国及英联邦国 家，如加拿大、澳大利亚，北欧国家，法国，德国。这里就以澳大利亚模式做一简单介绍。

1.急症住院部：根据所服务的社区人口数目，病房床位数不等。可以附设在社区综合医院 内，也可以是独立的。主要接收急性起病或病情突然恶化的老年精神障碍患者，如有自杀倾 向 的抑郁病人、有行为问题或精神病症状的老年痴呆病人或日常生活受到幻觉、妄想严重干扰 的老年精神病患者。住院目的是为了控制精神症状的急性发作，所以住院期一般都限制在3 ～4周之内，然后视情况将病人转到其它机构。

2.护理之家：服务对象是那些治疗收效甚微、以护理为主要内容的老年精神障碍患者，如 阿尔采木氏病患者及其他痴呆患者、病情相对稳定的老年精神分裂症患者等。护理之家的建 筑设计与精神病院很相似，基本上是全封闭式管理。照料老年人的饮食起居，使其尽量过 上“体面和有尊严的生活”，是护理之家的目的。虽名为护理之家，其工作人员中很少或根 本没有精神科护士或其它注册护士，绝大部分护理员只受过精神科培训。但精神科医生和有 经验的精神科护士会定期随访，为病人提供医疗服务，也对护理员进行指导。

3.老人院：老人院中的老人在精神状况、生活自理程度上均好于护理之家中的老年人。老 人院为那些独立生活有困难但又不能得到子女照料的老人提供居所、膳食及必要的生活料理 。它是开放式的，无论在管理上还是在设施上都很类似收费低廉、有人情味的小旅馆。

4.支持性住宅：专为自理能力较高的老年人而设。这类老年人基本上能够独立生活，但在 某些日常活动如购物、做饭时有一定困难，需要有人上门服务。这类服务设施可谓社区服务 的元老，最早以“meals on wheels”(上门送餐)而著称。如今服务项目已大大扩展，包括 为老年人提供医疗咨询、联系就医、康复训练等等。

5.日间医院：顾名思义，是只提供日间医疗服务的机构，以躯体功能和日常生活功能的康 复为主。老年人白天在医院接受医疗检查、治疗，晚上回家享受天伦之乐。越来越多的老年 人开始选择这种服务方式。日间医院的工作人员由精神科护士和躯体治疗师(Physical ther apist，负责病人躯体活动功能及日常生活功能的评估与锻炼、康复)组成。

这一医疗服务体系有以下特点：

1.整体性：功能不同的各种医疗服务机构组成了一个有机联系的网络。网络的基础是社区 中的通科医生(general practitioner)。通科医生以自己的开业诊所为据点，向诊所附近的 居 民提供一般性的医疗服务。并以转诊(referral)的方式将有精神问题的老年人交由专科医生 诊治。急症住院部的医生会经常与通科医生保持联系，以保证病人出院后治疗的连续性。老 年病人在急症治疗期结束后，如果必须转到其它住院机构，急症住院部的医生通常会将病人 转往自己责任区内的护理之家或老人院，以便随访。各个机构中的工作人员以各种方式，如 通信、打电话、聚会等定期保持联系，以协调工作。

2.法制化：国家大法有“精神卫生法”(Mental Health Act)，地方小法有“社区治疗条例 ” (Community Treatment Order,CTO)。社区治疗条例涉及到了社区精神卫生服务的方方面 面，如：在何种情况下病人必须入急症住院部，由谁来决定住院;病人住院期间医院承担哪 些 义务，病人拥有哪些权利;病人若需转到其它住院机构，应符合哪些条件;治疗费用核算; 监护人的义务等等。社区服务尽管机构各异、名目繁多，却能有条不紊地进行，关键在于几 乎每一步骤都有章可循。代表病人的律师、维护残疾人和老人权益的民间团体以及负责处理 医疗投诉的地区医务官，都会监督医疗机构的行为，保证老年人得到合理的服务。

3.多学科性：多学科团队成立的目的，不仅是为了更好地发挥多学科的综合优势，提高疗 效，而且也是为了尽力达到社区康复。团队成员包括精神科医生、精神科护士、神经心理学 家、躯体治疗师、社会工作者和/或老年病学家。所有成员在诊断、治疗和康复上既密切配 合，又从本专业的角度出发，给予病人帮助。如躯体治疗师在病人临近出院时，会仔细地评 定病人日常生活功能水平，如辨认钱币、交水电费、填写税单、做简单饭菜、采购等，估价 病人独立生活的能力，以便做出进一步安排。社会工作者会负责处理病人入院、出院、转院 等各种具体事务，并会就老年人养老、医疗费用、法律纠纷等问题，与社区行政部门特别是 福利部门如社会保障部及司法机构打交道，同时会与社区中的社会工作者保持密切联系，以 保证老年精神障碍患者不被社会所忽视。