高血压病导致脑动脉硬化，脑血管变性，血管壁局部脆弱，在血压急剧升高的情况下导致破裂出血。高血压脑干出血好发于冬季，尤其是骤然降温，由于寒冷，周围血管收缩，血压增高，导致脑血管破裂出血。高血压脑干出血好发于基底节区，出血量多少不等。手术治疗能及时清除血肿，减轻血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑水肿及脑缺氧状况减轻，明显降低死亡率，提高生存质量[1];随着外科技术的发展，中、重度脑干出血采用手术治疗优于保守治疗已成定论[2]。

一、手术指征及手术时机

1.手术适应症

手术目的是消除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经元，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，阻断威胁生命的恶性循环[3]。由于对手术指征选择的不同，因此所获的治疗效果也不相同。①病情分级：根据意识障碍程度并结合神经系统体征分为5级，五级为：Ⅰ级：苏醒或嗜睡，伴有不同水平偏瘫及/或失语;Ⅱ级：嗜睡或朦胧，伴不同水平偏瘫及/或失语;Ⅲ级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大;Ⅳ级：昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大;Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级适合手术治疗。综上所述，不管年龄大小及血肿部位的Ⅰ级病人，能够停止非手术治疗;Ⅴ级病人只能停止非手术治疗;Ⅱ、Ⅲ级患者中大多数适合手术;Ⅲ、Ⅳ级病人是外科治疗的绝对顺应证。但是应综合其他要素思索，如Ⅱ级患者出血少，能够先采取内科治疗。②部位:浅部出血应思索手术，如皮质下、小脑干出血。脑干出血急性期不思索手术。③出血量:皮质下、壳核出血>25ml，丘脑干出血>10ml，小脑干出血>10ml，即思索手术。④病情的演化:出血后病情停顿疾速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适合手术。⑤其他:如发病后血压过高(≥26.6/16kPa)、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者，术后恢复艰难，效果差。此外关于非优势半球出血可恰当放宽手术指征;应用甘露醇或甘油果糖注射后病症明显改善应作为手术顺应证的根据。另外，手术前应与家属沟通，理解手术效果，征得家属同意。

2.手术时机

按发病后7h内为超早期，8～72h为早期，3天以上为延期。过去对手术机遇的选择争论较大，近年来手术机遇的选择多数手术者趋向于早期或超早期(出血后7h内)，许多研讨证明高血压脑干出血常在发病后20～30min构成血肿，6h后血肿四周发作水肿并逐步加剧，血肿压榨时间越长，四周脑组织不可逆损伤越重，病死、病残率越高[4]。Kaneko(1977，1981)等报道的两组(38例、100例)超早期(7h内)手术结果，最有压服力，不管从死亡率(7%～7.8%)及预后恢复方面(63%生活自理，26%局部自理)均大大优于以往报道。因此在出血后6～7 h如能及时进行血肿清除术，可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降到最低程度。早期手术(出血后7～48 h)和延期手术(出血48 h后)虽能减少二次出血的发生率，但由于脑水肿已较严重，加上血肿本身释放的有害物质等因素导致脑组织损伤，使受压神经元恢复的可能性也小。高血压脑干出血的手术时机选择在发病后6～24小时较为理想，既能达到较好的手术疗效，又能减少术后再出血率。但如何解除血肿压迫，如何中断病理损害过程，是治疗首要考虑的问题。过分等待病情稳定，势必会使多数患者失掉手术机会，导致死亡或残废[5]。

二、不同手术治疗方法及其效果评价

1.开颅血肿清除术

开颅血肿清除术为传统手术，可分为皮骨瓣成形开颅术及小骨窗血肿清除术。开颅手术多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重，术前病情分级为Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短，且患者一般情况好，心、肺等重要脑器无严重功能障碍，能耐受手术的患者，其优点是在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，止血满意，能达到立即减压的目的，如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，可继续行去骨瓣减压，以顺利渡过术后反应期，缺点是需全麻麻醉，具有一定的危险性，手术死亡率较高，经济负担重。改进的小骨窗(直径2～3 cm)血肿清除术的优点是可局麻下进行，对血肿周围正常脑组织损伤小，入颅快，缺点为视野小，深部血肿清除受限。多用于病情较轻，出血量不大的皮质下或壳核出血。罗选荣等采用微小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术分别治疗36例和9例高血压脑干出血患者，认为血肿量较少(25～59 ml)者采取微小骨窗开颅血肿清除效果较好，而血肿量>60 ml或者CT血肿不规则者，再出血可能性大及有脑疝形成病例，宜选择大骨瓣血肿清除去骨瓣减压。

2.微创手术

近年来,随着显微镜技术的发展，显微镜下脑内血肿清除术已取得较好的疗效，有逐渐取代大骨瓣开颅术的趋势，微创外科手术指征较前明显扩大。①立体定向血肿碎吸术：CT导向立体定向血肿穿刺碎吸术创伤小，操作简便，目前日益受到瞩目并被广泛采用，主要应用于基底节、丘脑、脑叶及小脑干出血，血肿较大者。对于患者一般情况差，有重要脏器功能障碍，不能耐受开颅手术的更为适合。作者认为与传统开颅手术比较，该手术具有创伤小，操作简单，术后并发症少，可减轻脑组织损伤、减轻患者致残率，改善患者预后及生存质量等优点。临床实践证实，首次穿刺如能吸出血肿总量的60%～70%，即可达到减压目的，也可避免脑压波动过大及中线移位过快出现的损伤,残余血肿可通过置管、血腔内注入尿激酶或重组链激酶等进行溶解，以利于引流排出[6]。②侧脑室穿刺外引流术：高血压脑干出血常可破入脑室，形成脑室内血肿，病情进展快，预后不好。病情恶化的原因是脑室内积血阻塞脑室系统，形成梗阻性脑积水，脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，脑疝形成，使下丘脑脑干受压损伤及脑深部结构破坏，引起高热、上消化道出血，呼吸循环功能障碍等多脏器功能衰竭[7]。因此，快速消除脑室内积血，解除压迫，阻断其恶性循环，是抢救患者生命的关键所在，传统的开颅血肿清除术手术时间长，创伤大，病死率较高。目前多行锥(钻)颅脑室外引流，脑室内注入纤维蛋白溶解剂治疗，优点是手术简便，创伤小，可在局麻下操作，早期可迅速缓解梗阻性脑积水和清除部分血肿，缓解颅内高压，缓解早期脑疝，为后期治疗赢得时间[8]，术后结合腰穿脑脊液置换治疗，明显改善预后。

三、术后处置

与神经外科重症处置相同:①监测生命体征。②控制血压，血压过低超越脑血管自动调理的下限时，脑血流量将随脑灌注压降落呈线形减少，将招致脑缺血梗死。避免过高形成再出血。③控制颅内压增高，减少高颅压形成的继发性损伤。④预防和治疗并发症，坚持水电解质均衡，补充营养，增强护理等。术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血，当病人渡过急性期后，可恰当给予高压氧、针灸治疗，逐渐停止言语、肢体功用的康复性治疗。

四、影响手术效果的因素

1认识状态

术前认识障碍的水平、GCS计分的上下对手术效果影响很大。GCS是临床上手术指征、估量病情及预后的重要指标[9]。Lessenhop依据神志和病情轻重将高血压脑干出血病人分为三型：Ⅰ型：病人神志分明或嗜睡，内外科治疗均无死亡;Ⅱ型：病人嗜睡或木僵，手术死亡率为8%，内科治疗死亡率为12%;Ⅲ型：病人昏迷，手术死亡率为77%，内科治疗死亡率为100%[10]。另据报道[11]：不管幕上出血还是幕下出血GCS≤7分者死亡率比7分以者明显增高，提表示识障碍的水平和病情的轻重与预后亲密相关，故对发病后即呈现认识障碍或其停止性加重者要尽早手术治疗，方可降低死亡率、进步治愈率。

2血肿类型及血肿量

高血压脑干出血的分型繁多。马景监依据出血部位把幕上出血分为浅表型(外囊、壳核及皮层下)、深部型(内囊、基底节区)、脑室型;幕下出血分为外侧型(小脑半球)、中间型(蚓部和脑干)、混合型(蚓部加小脑半球)。据统计幕上深部型死亡率为16.7%，而浅表型死亡率较低，幕下中间型和混合型病死率分别为11.6%和16.7%，外侧型病死率低。血肿破入脑室可明显增加病死率，影响病人的预后。王永和等[12]报告，血肿破入双侧脑室加Ⅲ、Ⅳ脑室8例，死亡5例，占62?5%。胡家正等[13]报告脑室引流及尿激酶冲洗治疗脑干出血破入脑室32例，死亡13例，占40.63%。

血肿量是直接关系到预后的重要指标之一。血肿量愈大，对脑组织损伤愈大，手术效果也愈差。重要部位如桥脑、丘脑、内囊等处的血肿，即便很小其手术效果也不佳，而大脑半球白质内的血肿即便很大，术后也能取得良好的疗效。

综上所述，高血压脑干出血的手术治疗已成为了一种趋向。高血压脑干出血手术预后与出血类型、出血量、有无穿破脑室和继续出血、发病年龄、认识状态、血压程度、有无重要器官疾患，有无并发症等要素有关。只需控制好手术顺应证、手术机遇和手术办法、防治各种并发症，就能进步手术的胜利率，从而进步高血压脑干出血病人的生存率和生存质量。