随着临床自发性蛛网膜下腔出血(SAH)患者的逐渐增多，临床医生面对此类患者的机会也越来越多。处理此类疾患有一整套成熟的方案(将在今后和大家一起探讨)，但在每次处理此类患者的时候，在程序化的一系列处理之前，是否需要考虑以下若干原则性的问题，以便在SAH后,面对患者可能出现的各类并发症时，医生有足够的思想准备并能够预防性采取相应的救治措施。

再出血(Rebleeding)。考虑到这个问题，可以在具体处理患者的时候，从各方面为患者提供条件，减轻患者再出血的可能性，比如对患者运输时的固定，减少病房环境对患者的刺激等。

脑积水(Hydrocephalus)。早期的急性的脑积水一般为梗阻性，多为出血后导致了脑脊液循环不畅所致;而后期的脑积水多为交通性脑积水，多为血液成分分解后对蛛网膜颗粒的毒性作用所致。而急性梗阻性脑积水的风险较再出血带来的风险要大很多。考虑到这个问题，在处理患者的时候，如果并发脑室出血，脑室穿刺的意义不仅可以预防梗阻性脑积水，同时还可以兼顾颅内压(ICP)的监测。

迟发缺血性神经功能障碍(Delayed ischemic neurological deficit)。多由出血后引起的脑血管痉挛所致，一般在SAH后几天内发生。这就需要考虑提前的抗血管痉挛治疗。

低钠血症及低血容量(Hyponatremia and hypovolemia)。脑盐耗综合症及相对的处理，生理盐水是一定要给足的。

深静脉血栓血栓(Deep-vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(Pulmonary embolism)。

癫痫(Seizures)。抗癫痫的处理。

确定出血来源(Determining source of bleeding)。脑血管造影是必要的，但需要根据患者的病情来决定，病情不稳定或全身身体条件较差的病人是不能接受血管造影的。如果决定早期手术，血管造影因该尽早完成，如果选择非手术治疗，血管造影的时机并非约早越好。

75-80%的自发性蛛网膜下腔出血来源于颅内动脉瘤的破裂，此类患者入院后，相应的医疗处理有一定的特殊性，以下是University of South Florida附属医院神经外科关于此类患者的常规医嘱及处理步骤，我们经过一段时间的临床应用后，结合科室及当地患者的的特点进行的一定的调整，并总结出的一个本地化处理步骤，欢迎大家批评指正。

1、 入住神经外科重症监护病房(NICU)。患者应收治于此。

2、 生命体征及神经系统体征(包括意识及瞳孔变化)，1次/小时

3、 头抬高30°，病房应创造相应护理环境：减少声音或光线等外界刺激。

4、 护理：

A：记录24小时出入量。

B：记录每日体重变化。

C：留置尿管。

D：血栓栓塞袜。

5、饮食：

A: 若考虑早期手术，患者应禁食水

B: 若不考虑早期手术

Ⅰ、若患者清醒：可饮清水

Ⅱ、若患者出现意识障碍：禁食水

6、 静脉补液：早期积极补液有助于防止脑盐耗综合症(CDW)

A: 生理盐水+1.49gKCL,2毫升/公斤体重/小时(一般为140～150毫升/小时)

B: 如果HCT<40%,入院4小时内应静脉输注500ml 5%白蛋白。

7、药物治疗(给药途径应尽量避免肌注,以避免疼痛刺激)

A:预防性抗惊厥药物

Ⅰ、抗癫痫：术后至少持续一周

苯妥英钠：首次17mg/kg, 维持100mg， 3/日

Ⅱ、鲁米钠

B、镇静：异丙酚

C、镇痛：芬太尼：(较吗啡可减少组胺的释放，并可降低颅压)

25-100ug(0.5-2ml)静脉推注，根据需要，每1-2小时静推一次

(一般不用杜冷丁，杜冷丁可降低癫痫发作阈值)，使用芬太尼时应严密观测呼吸变化

D、地塞米松：术前，术后均可

E、大便软化剂：(地库脂，100mg,口服，2/日，或番泻叶水，胃管注入)

F、止吐药，(禁用甲哌硫丙嗪)

恩丹西酮4mg， 2-5min缓慢静推,间隔4小时后重复一次，连续两次，之后改为8小时一次，持续1-2天.

G、钙离子拮抗剂：尼莫地平：60mg/4小时.口服或鼻饲(是否静脉给药，目前仍无定论!)

H、H2拮抗剂，雷尼替丁或洛赛克30mg/天. 口服或静脉推注.

8、氧气：2L/小时

9、血压：(未出血的动脉瘤)收缩压控制在120-150mmHg

10、实验室检查

A：入院，血气，血常规，电解质，PT/PTT(出凝血时间)

B：以上指标最好每天普查一次。

C：血气/6小时(患者病情不稳定时)

D：电解质/12小时(低钠血症时)

E：血、尿渗透压

F: 胸片：病情不稳定的患者.

G：TCD，1次/小时