脑梗死概述

脑梗死又名缺血性脑血管病，是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致脑供血不足而引起的疾病。脑梗死包括常见的脑动脉硬化血栓形成性脑梗死(简称脑血栓)和脑栓塞。此外还有短暂性脑缺血发作，又名一过性脑缺血，也属于缺血性脑血管病范畴，但末到脑梗死的地步。中医把这类疾病叫作中风，但中风也包括脑出血在内。中医认为“风性善行而数变”。本病“如矢石之中的，若暴风之疾速”，故名“中风”。本病可因情志不调，心肝气郁，化火生痰;或固肝肾阴虚;肝阳上亢;或素体肥胖，多湿生痰，酒食不节，多食肥腻辛辣，因痰生热，故中风多为风、痰、火、淤可致，或以标实为主，或标实本虚。

脑梗死临床表现

梗死的部位和梗死面积有所不同，最容易出现的表现如下：

(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。

(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。

(3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。

(4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。

脑梗死诊断要点

(1)脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。与本患者不符，考虑可基本除外。

(2)脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，血压多正常，脑CT示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。

(3)脑淀粉样血管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小。

脑梗死辅助检查

(1)CT检查CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受脑梗死压、变形及中线结构移位，但脑梗死起病4。6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为：低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。

(2)MRI检查MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表现为Tl加权低信号T2加权高信号。

(3)常规检查血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压检查。胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸人性肺炎的诊断依据。

(4)特殊检查经颅多普勒(TCD)、颈动脉彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，数字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。

脑梗死治疗原则

1.急性期治疗

1)一般治疗①卧床休息，加强护理。

②调控血压：收缩压120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。

③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。

④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。

2)溶栓治疗临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。

主要适应证：

①年龄不超过75岁;

②发病6小时之内;

③血压低于180/110mmHg;

④无意识障碍(椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓);

⑤头部CT排除脑出血、患者或家属同意等。

主要禁忌证：

①有出血倾向或出血素质;

②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史;

③血压高于180/110mmHg;

④有严重的心、肝、肾功能障碍等。

3)抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。

4)降纤治疗：(降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成)常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。

5)抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。

6)脑保护治疗。

2.恢复期治疗

1)康复治疗。

2)脑血管病的二级预防。

脑出血病例分析

脑出血概述

脑出血也称脑溢血。顾名思义，脑出血是指脑实质内的血管破裂，血液溢出即为脑出血。该病是出血性中风中最常见者。脑出血后，血液在脑内形成凝血块，称为脑血肿。由于脑血肿的占位及压迫，影响脑血液循环而产生顿压增高和脑水肿，所以绝大多数患者出现头痛、呕吐、昏迷及偏瘫等共性症状。但因出血部位不同，其临床表现并非都是一样。

脑出血临床表现

常以突发剧烈头痛为首发症状，继而发生呕吐、瘫痪、意识障碍等。

(1)全脑症侯：意识少数清醒，大多有程度不等的意识障碍。

(2)生命体征：早期血压多有显著升高，轻症者脉搏呼吸无明显改变。重症者脉洪缓，呼吸深而慢，常伴中枢性高热。病情恶化时呈现中枢性呼吸循环衰竭征象和去皮质强直。

(3)瞳孔：可为双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失。

(4)脑内脏综合征：如上消化道出血(最常见)，心律失常。

(5)眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。

(6)脑膜刺激征阳性。

(7)局灶症状：常在发病后半小时内出现体征。

1)壳核出血：最常见，出血累及内囊和(或)外囊，有典型的“三偏征”：

①偏瘫：出血对侧中枢性面瘫、不完全或完全性偏瘫;

②偏身感觉障碍;

③偏盲并有双眼同向凝视;累及优势半球的可伴有失语。

2)丘脑出血：表现为“三偏征”，同时伴有眼球运动障碍和Horner征，出血可破入脑室。

3)脑叶出血：意识障碍较轻但抽搐发作和脑膜刺激征阳性多见，局灶征候因受损脑叶不同而临床表现各异。

4)脑桥出血：重症者深昏迷，瞳孔缩小，高热，去皮质强直或四肢瘫痪。

5)小脑出血：重症者突发头痛、呕吐、昏迷、四肢驰缓性瘫痪;轻者可有头痛、头晕、眼震、共济失调。

6)脑室出血：深度昏迷、瞳孔缩小，高热和去皮质强直。

脑出血辅助检查

(1)头颅CT：能显示出血部位、范围、出血量，是否破入脑室，出血周围水肿及脑室移位情况，并可与脑梗死和蛛网膜下腔出血鉴别。故应做为诊断脑血管疾病的首选检查手段。

(2)MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血。

(3)数字减影脑血管造影(DSA)：可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形，Moyamoya病和血管炎等。

脑出血治疗原则

1.一般处理

(1)密切观察病情变化，有条件的住重症监护室。

(2)体位：绝对卧床，抬高头位，有意识障碍的应定时翻身。被动活动肢体，防止发生深静脉血栓、褥疮和失用性肌肉萎缩。

(3)呼吸道管理：及时清除呼吸道和口腔分泌物、呕吐物，防止舌后坠。定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰，预防坠积性肺炎。如估计昏迷时间较长可作预防性气管插管和(或)气管切开，并留置鼻饲管。

(4)支持治疗：加强营养，纠正水电解质和酸碱紊乱。可鼻饲瑞素、能全力、匀浆奶等，也可同时或单独给予静脉营养如脂肪乳、氨基酸、水乐维他等。

(5)对症治疗：酌情应用止痛、镇静药物，高热患者应予以物理和药物降温治疗。

(6)应用润肠通便药物，咳嗽者予以止咳药物。

2.内科治疗

(1)控制血管源性脑水肿，使用脱水剂应掌握轻度脱水为宜，防止血液浓缩影响脑供血。有20%甘露醇，速尿，10%甘油果糖，地塞米松等。以上药物可以联合应用，此外可头部戴冰帽，并可吸氧。

(2)调整血压：有高血压病史者，血压宜降至140～160/90～100mmHg之间。急性期后可常规用降压药。

(3)止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用：立止血、6-氨基己酸、止血芳酸等能够促进动脉破裂口处的凝血过程或抑制纤溶过程，同时防治消化道出血和治疗有出血倾向的患者。

(4)维持营养和水电解质酸碱平衡：每日液体输入量按尿量加500ml计算，高热、多汗、呕吐、或腹泻的患者还需适当增加液量。注意防止低钾、低钙、低钠。

(5)防治并发症：

1)上消化道出血者，鼻饲止血剂;抑酸剂西米替丁200mg，3～4次/d，严重者可选用奥美拉唑。

2)防治褥疮、肺炎、躁动、抽搐等。

3.外科治疗

(1)适应证

1)壳核出血：出血量>30ml，有意识障碍，有或无一侧脑疝形成而无手术禁忌者;经内科治疗无效、病情继续加重为浅、中度昏迷者;出血破入脑室或脑室内铸型者。

2)各脑叶的出血量大于30ml，伴有中线移位或周围水肿严重者。

3)小脑出血量>10ml，颅内压增高，小脑症状明显，病情呈进行性加重者;血肿较小但压迫或破入第四脑室，引起急性梗阻性脑积水。

4)脑干出血超过5ml，临床症状呈进行性加重者或血肿接近脑干表面，有破入脑室或蛛网膜下腔的危险。

5)血肿量在15～30ml，最大径2～3cm的丘脑出血经密切观察保守治疗无效，出现意识障碍者;血肿量超过30ml，血肿最大径超过3～4cm者。

(2)禁忌证

1)年龄超过70岁的深昏迷患者。

2)脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，有去脑强直、病理性呼吸及脑干继发性损害。

3)生命体征不稳定者，如血压过高(>200/120mmHg)或过低、高热、呼吸不规则等;有严重心、肝、肺、肾、血液等器质性病变如合并严重的冠心病或供血不足、肾功能衰竭、呼吸道不畅、高热及肺部严重并发症。

4)脑干血肿量少于5ml，患者情况良好的。

5)小脑出血量在10ml以下，临床症状轻微的。

6)大脑脑叶出血量少于30ml，患者意识清醒，神经功能障碍较轻者。

(3)手术方法

1)开颅血肿清除术，必要时去骨瓣减压，目前主张微创手术。

2)锥颅穿刺抽吸血肿。

3)立体定向脑内血肿穿刺吸除术。术中酌情在血肿腔置管引流，术后如无禁忌可经引流管注入尿激酶来促使血肿液化和排出。方法是：尿激酶10000U溶于3ml生理盐水中注入血肿腔，夹管1～2小时，然后开放引流。可反复给药不超过3次/d，至引流液减少或变清。

4.康复治疗