《张健眼科医案》

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中国中医药药出版社

十五、眼视光学医案

视觉信息的获得首先取决于眼球光学系统的屈光状态是否正常。眼球光学系统由外向内主要包括角膜、房水、晶状体和玻璃体。眼的屈光状态由屈光系统、屈光大小和眼轴长度决定。眼的屈光状态分为正视眼和非正视眼，非正视眼又称屈光不正。正视眼是眼球在调节松弛的状态下，来自5米以外的平行光线，经过眼的屈光系统屈折后，焦点恰好落在视网膜上。屈光不正是眼的屈光力与眼轴长度不相适应，在调节松弛状态下，平行光线经眼屈光系统的的屈折后，焦点不能准确地落在视网膜上。因眼轴异常引起的屈光不正称轴性屈光不正。临床上以轴性屈光不正为多见。另外，在调节松弛的状态下，平行光线经眼屈光系统屈折后不能形成焦点，可在2个互相垂直的径线上形成前后2条焦线，称为散光。屈光不正包括近视、远视、散光。

屈光系统分属中医的黑睛、神水、晶珠、神膏范畴。由于黑睛属肝，神水、晶珠、神膏等为水轮，属肾，故屈光系统病变常责之肝肾。

(一)近视眼医案五例

近视眼，中医亦称“近视”，又名“目不能远视”或“能近怯远症”。其中，由先天生成，近视程度较高者，又有“近觑”之称，俗名“觑觑眼”，是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光系统折射后，焦点落在视网膜之前的一种屈光状态，在视网膜上形成不清楚的像。远视力明显降低，但近视力尚正常，是临床常见眼病，在屈光不正中所占比例最高。《诸病源候论•目病诸候》中谓：“劳伤肝腑，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视。”在《审视瑶函•内障》中称：“肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊”及“阳不足，病于少火者也。”中医认为临床常见的病因是心阳衰弱，阳虚阴盛;或过用目力，耗气伤血，以致目中神光不能发越于远处;或肝肾两虚，禀赋不足，神光衰弱，光华不能远及而仅能视近。

益心定志法治近视眼/心阳不足证案

谭某，男，11岁，湖南省长沙市燕山小学，学生。于2014年5月19日初诊。

母亲代诉：双眼视力下降1月。

病史：患儿于1月前学校体检时发现视力差，伴面色少华，心悸神疲，烦躁易怒。

检查：远视力右眼0.6，左眼0.6;近视力右眼1.5，左眼1.5。双眼外观及眼底均未见异常。右眼加镜-0.25DS矫正远视力1.0，左眼加镜-0.50DS矫正远视力1.0。舌质淡红，苔薄白，脉弱。

诊断：近视眼(双眼)。

辨证：心阳不足证。

治法：益心定志。

方剂：开心散(《备急千金要方》)加减。

处方：蜜远志5g，石菖蒲6g，太子参10g，茯苓10g，黄芪10g，益智仁10g，酸枣仁5g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

针刺：主穴取睛明、承泣、风池、攒竹。配穴取肾俞、神门。毫针针刺，每日1次，留针30分钟。

耳穴：耳穴贴压，取穴眼、目1、目2、脑干、肝、脾、肾。双耳交替使用，耳部常规消毒，以王不留行籽贴于选穴处，自行按压1分钟，以温热为度，三日换1次。

医嘱： = 1 \\* GB3 ①做眼保健操; = 2 \\* GB3 ②注意用眼卫生，尽量少接触电子产品; = 3 \\* GB3 ③调情志，避免情绪激动; = 4 \\* GB3 ④注意饮食，营养搭配合理。

二诊(2014年5月25日)：自觉视物较明，眼部检查基本同前，舌质淡红，苔薄白，脉弱。原方。6剂。针刺同前及耳穴贴压如前。

三诊～十一诊(2014年5月31日～2015年7月17日)：原方先后加山药15g，白术10g，加健脾益气;枸杞子10g，菊花5g，补肾明目。共服药48剂，针刺42次，一直贴耳豆。视力提高到右眼1.2，左眼1.0。嘱加强体育锻炼，注意用眼卫生，定期复查。

按：《灵枢•大惑论》云：“目者，心之使也。心者，神之舍也”。《审视瑶函》云：“过虑多思，因乱真而伤神志”。神志伤则目不能远视。患儿能近怯远，心悸气短，神疲体倦;舌淡苔白，脉细弱均为心阳不足之候。治宜补益心气，定志安神。开心散加减方中蜜远志、益智仁善宣泄通达，既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，为交通心肾、安定神志、益智强识之佳品;石菖蒲入心经，能开心窍、益心智、安心神、聪耳明目;太子参既能补气，又能补血;黄芪与太子参同用能增强其补气补血之效;酸枣仁、茯苓益心脾而宁心安神。配合针灸，耳穴贴压，眼保健操等治疗而显效。(转载者请注明出处)

疏肝明目法治近视眼/肝郁气滞证案

郭某，女，12岁，湖南省长沙市枫树山小学，学生。于2014年7月11日初诊。

母亲代诉：双眼视力下降2月。

病史：近2月来远视力明显下降，伴眼胀不适，视物疲劳，眼内干涩，情志不舒，烦躁易怒。

检查：远视力右眼0.6，左眼0.5;近视力右眼1.5，左眼1.5。双眼外观及眼底均未见异常。右眼加镜-0.50DS矫正远视力1.0，左眼加镜-0.50DS矫正远视力1.0。哥德曼眼压计测眼压：右眼15mmHg，左眼13mmHg。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

诊断：近视眼(双眼)。

辨证：肝郁气滞证。

治法：疏肝明目。

方剂：柴胡疏肝散(《证治准绳》)加减。

处方：柴胡6g，陈皮6g，川芎5g，香附5g，白芍5g，枳壳5g，石菖蒲5g，蜜远志5g，炙甘草5g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

针刺：主穴取睛明、承泣、风池、攒竹。配穴肾俞、神门。毫针针刺，每日1次，留针30分钟。

耳穴：耳穴贴压，取穴眼、目1、目2、脑干、肝、脾、肾。双耳交替使用，耳部常规消毒，以王不留行籽贴于选穴处，自行按压1分钟，以温热为度，三日换1次。

医嘱： = 1 \\* GB3 ①做眼保健操; = 2 \\* GB3 ②注意用眼卫生，尽量少接触电子产品; = 3 \\* GB3 ③调情志，避免情绪激动; = 4 \\* GB3 ④注意饮食，营养搭配合理。

二诊(2014年7月17日)：眼胀不适明显减轻，眼部检查同前，舌质淡红，苔薄白，脉弦。原方。6剂。针刺同前及耳穴贴压如前。

三诊～十一诊(2014年7月23日～2014年9月8日)：原方先后去枳壳、川芎;加山药15g，健脾益气;加枸杞子10g，菊花5g，补肾明目。共服药48剂，针刺42次，一直贴耳豆。视力提高到右眼1.2，左眼1.0。眼胀不适，视物疲劳，眼内干涩，情志不舒，烦躁易怒症状渐愈。嘱加强体育锻炼，注意用眼卫生，定期复查。

按：《灵枢•脉度篇》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”若肝气郁结，经络涩滞，则目之光华不能发越于远。眼胀不适，视物疲劳，眼内干涩，情志不舒，烦躁易怒，舌脉表现均为肝郁气滞之征。柴胡疏肝散加减方中柴胡归肝胆经，功擅条达肝气而疏郁结，为君药;香附入肝经，长于疏肝行气止痛;川芎行气活血，开郁止痛，二药共助柴胡疏肝解郁，且行气止痛之效，共为臣药;陈皮理气行滞和胃，枳壳行气疏肝理脾;白芍养血柔肝，与柴胡相伍，养肝之体，利肝之用，且防诸药辛香之品耗伤肝血，俱为佐药;甘草调药性，与白芍相合，则增缓急止痛之功，为佐使药;石菖蒲、蜜远志益智开窍，为治近视眼要药。诸药合之，疏肝与养血柔肝相配，既养肝之体，又利肝之用，但以疏肝解郁明目为主。配合针灸，耳穴贴压，眼保健操，饮食并用，故有效。(转载者请注明出处)

升阳泻阴法治近视眼/阳虚阴盛证案

莫某某，女，12岁，湖南省长沙市育英小学，学生。于2014年8月19日初诊。

母亲代诉：双眼视力下降1月。

病史：近1月来视远模糊，伴耳鸣，头晕目眩，少气懒言，疲倦无力，口苦咽干。

检查：远视力：右眼0.8，左眼0.6;近视力：右眼1.5，左眼1.5。右眼加镜-0.25DS矫正远视力1.0，左眼加镜-0.50DS矫正远视力1.0。舌质淡红，苔薄白，脉虚。

诊断：近视眼(双眼)。

辨证：阳虚阴盛证。

治法：升阳泻阴。

方剂：加减益气聪明汤(《张怀安眼科临床经验集》)。

处方：黄芪10g，太子参10g，蔓荆子5g，升麻5g，葛根10g，黄柏5g，白芍10g，石菖蒲10g，蜜远志5g，柴胡5g，炙甘草6g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

针刺：主穴取睛明、承泣、风池、攒竹。配穴肾俞、神门。毫针针刺，每日1次，留针30分钟。

耳穴：耳穴贴压，取穴眼、目1、目2、脑干、肝、脾、肾。双耳交替使用，耳部常规消毒，以王不留行籽贴于选穴处，自行按压1分钟，以温热为度，三日换1次。

医嘱： = 1 \\* GB3 ①做眼保健操; = 2 \\* GB3 ②注意用眼卫生，尽量少接触电子产品; = 3 \\* GB3 ③调情志，避免情绪激动。 = 4 \\* GB3 ④注意饮食，营养搭配合理。

二诊(2014年8月25日)：视物较明，头晕目眩、耳鸣明显减轻，眼部检查同前，舌质淡红，苔薄白，脉虚。原方。6剂。针刺同前及耳穴贴压如前。

三诊～十诊(2014年8月31日～2014年10月11日)：原方先后去升麻、黄柏，加山药10g，以补脾养胃;加枸杞子10g，菊花5g，补肾明目。共服药42剂，针刺35次，一直贴耳豆。视力提高到右眼1.2，左眼1.2。耳鸣，头晕目眩，少气懒言，疲倦无力，口苦咽干症状渐愈。嘱加强体育锻炼，注意用眼卫生，定期复查。

按：十二经清阳之气，皆上于头面而走空窍，因饮食劳役，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍则能近怯远，耳鸣，头晕目眩;少气懒言，疲倦无力，口苦咽干，脉虚无力均为阳虚阴盛之候。加减益气聪明汤方中太子参、黄芪甘温，以补脾胃;炙甘草甘缓，以和脾胃;柴胡疏肝解郁，与升麻同用能升发阳气;石菖蒲、蜜远志能聪耳明目;葛根、升麻、蔓荆子，轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气，上行头目;中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣;白芍敛阴和血，黄柏补肾生水，盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾。肝肾受益，视物自明。配合针灸，耳穴贴压，眼保健操，饮食并用，而取效。(转载者请注明出处)

补益气血法治近视眼/气血不足证案

彭某某，女，15岁，湖南省长沙市雅礼中学，学生。于2014年8月15日初诊。

主诉：双眼视力下降1月。

病史：近1月来视远模糊，伴面色无华，神疲乏力，视物易疲劳。

检查：远视力：右眼0.6，左眼0.6;近视力：右眼1.5，左眼1.5。右眼加镜-0.25DS矫正远视力1.0，左眼加镜-0.25DS矫正远视力1.0。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

诊断：近视眼(双眼)。

辨证：气血不足证。

治法：补益气血。

方剂：芎归补血汤(《原机启微》)加减。

处方：生地黄10g，熟地黄10g，当归10g，川芎5g，牛膝10g，防风5g，白术10g，天冬5g，白芍10g，石菖蒲10g，蜜远志5g，炙甘草6g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

针刺：主穴取睛明、承泣、风池、攒竹。配穴肾俞、神门。毫针针刺，每日1次，留针30分钟。

耳穴：耳穴贴压，取穴眼、目1、目2、脑干、肝、脾、肾。双耳交替使用，耳部常规消毒，以王不留行籽贴于选穴处，自行按压1分钟，以温热为度，三日换1次。

医嘱： = 1 \\* GB3 ①做眼保健操; = 2 \\* GB3 ②注意用眼卫生，尽量少接触电子产品; = 3 \\* GB3 ③调情志，避免情绪激动; = 4 \\* GB3 ④注意饮食，营养搭配合理。

二诊(2014年8月21日)：视物较明，神疲乏力，视物疲劳减轻，眼部检查同前，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。原方。6剂。针刺同前及耳穴贴压如前。

三诊～十一诊(2014年8月27日～2014年10月14日)：原方先去川芎、牛膝，加山药10g，黄芪10g，健脾益气;加枸杞子10g，菊花5g，补肾明目。共服药48剂，针刺42次，一直贴耳豆。视力提高到右眼1.2，左眼1.2;面色无华，神疲乏力，视物疲劳渐愈。嘱加强体育锻炼，注意用眼卫生，定期复查。

按：久视耗血，血为气之母，血虚气亦虚，导致神光不能发越于远，故出现近视眼;全身症状及舌脉均为气血不足之候。《原机启微·芎归补血汤》曰：“此方专补血，故以当归、熟地黄为君;川芎、牛膝、白芍药为臣，以其祛风续绝，定痛而通补血也;甘草、白术，大和胃气，用以为佐;防风升发，生地黄补肾，天冬治血热，谓血亡生风燥，故以为使。”加石菖蒲、蜜远志以安神益智，开窍明目。配合针灸，耳穴贴压，眼保健操，饮食并用，而获效。(转载者请注明出处)

滋补肝肾法治近视眼/肝肾两亏证案

陈某某，男，50岁，湖北汽车工业学院，教师。于2014年10月18日初诊。

主诉：双眼从小视力差，眼前有黑花飘浮2月。

病史：患者从小视力差，1970年开始配镜，第一副双眼均-2.50DS，以后每年重新验光配镜，最后一副为2014年1月验光右眼-8.50DS，左眼-9.00DS。现能近怯远，眼见黑花，头晕耳鸣，腰膝酸软，寐差多梦，视物疲劳。

检查：远视力：右眼0.1，左眼0.1;近视力：右眼1.5，左眼1.5。右眼加镜-9.00DS矫正远视力0.8，左眼加镜-9.50DS矫正远视力0.6。双眼前房较深，瞳孔大小对称，对光反应灵敏;眼底检查可见双眼玻璃体丝状混浊飘浮，视盘颞侧脉络膜萎缩，视网膜呈豹纹状改变，黄斑部中心凹反射隐约可见。舌质淡，苔白，脉弦细。

诊断： = 1 \\* GB3 ①近视眼(双眼); = 2 \\* GB3 ②玻璃体混浊(双眼)。

辨证：肝肾两亏证。

治法：滋补肝肾。

方剂：保元汤(《眼科百问》)加减。

处方：熟地黄15g，菟丝子10g，白芍10g，枸杞子10g，山茱萸5g，山药10g，牡丹皮10g，当归10g，茯神15g，沙苑子10g。15剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

针刺：主穴取睛明、承泣、风池、攒竹。配穴肾俞、神门。毫针针刺，每日1次，留针30分钟。

医嘱： = 1 \\* GB3 ①注意用眼卫生，尽量少接触电子产品; = 2 \\* GB3 ②调情志，避免情绪激动; = 3 \\* GB3 ③注意饮食，营养搭配合理。

二诊(2014年11月2日)：视物较明，眼前黑影减少，头晕耳鸣，腰膝酸软等症减轻。舌质淡，苔白，脉弦细。原方。15剂。针刺同前。

三诊～七诊(2014年11月17日～2015年2月16日)：视物较明，原方先后加菊花10g，清肝明目;加黄芪10g，以益气健脾。共服药60剂，针刺48次。眼前黑花消失，头晕耳鸣，腰膝酸软，寐差多梦，视物疲劳感渐愈。视力：加原镜远视力：右眼1.0，左眼0.8;眼底玻璃体混浊明显减轻。嘱服杞菊地黄丸，水蜜丸一次6g，一日2次，连服2月，以巩固疗效。

按：《审视瑶函·内障》认为本病的病机为：“肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊”及“阳不足，病于少火者也。”患者肝肾两虚证，禀赋不足，阳衰过阴，以致光华不能远及，故视近而不能视远;肝肾两亏，则神膏失养，眼见黑花;全身症状及舌脉均为肝肾亏损之候。保元汤加减方中重用熟地黄滋肾阴，益精髓，以补真阴不足，为君药;山茱萸补养肝肾，固秘精气;山药补脾益阴滋肾固精;枸杞子补肝肾，益精血;菟丝子补肝肾，助精髓，皆为臣药;白芍、当归补血柔肝;牡丹皮清肝火;茯神宁心安神，共为佐药;沙苑子入肝肾经，养肝明目，为使药。诸药合之，共奏滋补肝肾，明目之效。配合针灸而获效。(转载者请注明出处)