摘 要：针对活血化瘀注射剂在治疗脑血管病应用中存在的问题，从脑血管病的中医证候特点及其演变规律入手，结合常用活血化瘀中药注射剂的特点，探讨如何根据病情正确选择活血化瘀注射剂，同时提出脑血管病治疗中应予重视的注意事项，即动态时空观和用药禁忌。

关键词：脑血管病;活血化瘀注射剂

目前在脑血管病的治疗中，无论是中医还是西医都在大量使用活血化瘀中药注射剂，在为患者提供更多康复机会同时，也每每导致临床不良事件的发生，究其原因主要在于“重辨病而轻辨证”也就是“中药西用”的问题[1]，因此有必要对活血化瘀中药注射剂的临床应用加以规范，本文就此问题进行讨论。

1脑血管病的证候特点及演变规律

急性脑血管病主要包括脑梗死和脑出血两大类型，大体相当于中医的中风病，临床上均可参考中风病辨证论治。

中风病是在脏腑功能失调、气血素虚的基础上，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因，导致痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而引发的一类疾病。

中风病的证候表现多样[2]，但归结起来均是由六个基本证候要素组合而成，即风、火、痰、瘀、气虚、阴虚。中风病的病性为本虚标实、上盛下虚。急性期多以风、火、痰、瘀等标实证候为主，恢复期多虚实夹杂，气虚、阴虚证候逐渐显现，后遗症期虽可见痰浊、瘀血、内风等证候，但多有气阴不足、阳气虚衰等本虚之象。由于瘀证是中风病最重要的证候要素之一，贯穿了病程的始终，因此，活血化瘀治法也应体现在整个病程中，又由于有其他证候要素的兼挟，因此应全面分析病情，兼顾其他证候要素而进行综合治疗。

2活血化瘀中药注射剂各具特点，应注意选择使用

中药注射剂既具有起效快捷的优点，又在一定程度上保留了中药本身的特性，因此应用时要注意根据中医药传统理论选择使用。临床常用的活血化瘀注射剂主要有以下几类[3]：①三七制剂，包括血塞通和血栓通，其性偏温，最善活血养血，适用于各种类型血瘀证;②银杏叶制剂，如舒血宁，性平，活血止痛，扩管之力较为突出，尤宜后循环缺血所致的眩晕;③丹参制剂，如丹参注射液，性微寒，具有活血通经止痛之功，对于兼有心肌供血不足者为宜;④灯盏花制剂，如灯盏花素注射液，性温，具有通络解表作用，对于兼有外感的缺血性心、脑血管病为宜;⑤川芎制剂，如川芎嗪注射液，其性偏温，能上达巅顶，适用于兼具头痛的血瘀证;⑥苦碟子注射液，性平，具有活血清热作用，对于具有热象的血瘀证尤宜;⑦红花制剂，如红花注射液，性温，善活血通经，对于伴有疼痛症状特别是肩手综合征者为宜;⑧水蛭制剂，如疏血通注射液，性平，具有破瘀通经作用，对于高纤维蛋白原血症疗效突出;⑨脉络宁注射液为复方制剂，其性偏凉，具有清热养阴活血之功，适用于阴虚火旺之血瘀证。以上活血化瘀注射剂除具有活血化瘀功效外，其性味归经又各具特点，在临床使用中应注意根据病情辨证使用。

3注意辨病、辨证使用中药注射剂

临床治疗脑血管病首先应区分是出血性还是缺血性，要在辨病的基础上进行辨证论治。对于脑出血，急性期和恢复早期不宜使用活血化瘀注射剂，而应选用具清热开窍作用的醒脑静或清开灵注射液，后遗症期可适当选用具有养血活血作用的中药注射剂，如血塞通。对于脑梗死，由于瘀证贯穿始终，因此可全程使用活血化瘀注射剂，但应注意辨证用药，做到寒者热之、热者寒之，并注意与其他中药注射剂进行适当配伍，具体如下：

⑴窍闭者：治宜开窍醒神，热象不明显者选配醒脑静，尤宜痰湿较重者，表现为神昏、肢体松懈瘫软、痰涎壅盛;热象突出者选配清开灵，尤宜痰热闭窍者，表现为神昏、鼻鼾痰鸣、项强身热。两者比较，醒脑静醒神开窍力优，而清开灵则清热作用更为突出，均有抑制脑水肿、促醒作用。

⑵脱证者：治宜益气固脱，气阴不足症见手足心热、舌红少苔者选配参麦或生脉;阳虚不固症见手撒肢冷汗多、二便自遗者选配参附。

⑶风偏盛者：治宜活血熄风，配以具有熄风作用的中药注射剂如天麻素，使用指征为头晕头痛、舌颤、肢体抽动或拘急。

⑷火热盛者：治宜清热活血，配以具有清热作用的中药注射剂如清开灵，或选用兼具清热、活血双重作用者如苦碟子注射液，使用指征为面红、目赤、便干、舌红苔黄、脉弦滑。

⑸痰浊盛者：治宜活血祛痰，配以有祛痰作用的中药注射剂，合并感染者可选配痰热清，使用指征为痰涎壅盛，舌苔厚腻。

⑹气虚者：治宜益气活血，配以具有补气作用的中药注射剂，如参麦注射液或刺五加注射液，使用指征为患肢肿胀，气短乏力，或合并房颤者。

⑺阴虚者：治宜滋阴活血，配以具有养阴作用的中药注射剂，如生脉注射液，或选用兼具滋阴、活血双重作用者如脉络宁注射液，使用指征为烦热盗汗，舌红少津，脉细数。

4注意事项

⑴脑血管病治疗的动态时空观

病机转化迅速是中风病的主要临床特点[2]。如中风急性期表现为风痰瘀血痹阻脉络证，可因痰瘀蕴久，从阳化热，而转化为痰热证;如发病时表现为痰热腑实，可因腑气不通，而清阳不升，浊气不降，导致痰浊蒙闭清窍，出现意识障碍。发病时即见神昏者，或为风火上扰、痰热内闭清窍的阳闭证，或为痰湿蒙塞心神的阴闭证，若治疗不当或邪气亢盛，可迅速耗伤正气，转化为内闭外脱、阴阳离绝而危及生命。因此，在脑血管病的临床用药中应特别注意根据病机转化随时调整活血化瘀中药注射剂与其他中药注射剂的配伍，体现“动态时空、方证相应”原则，这样才能充分显示中医药治疗急性脑血管病的优势和特色。

⑵脑血病治疗中的禁忌

以下两种情况禁用活血化瘀药:① 脑出血急性期。虽有“离经之血即为瘀血，破血有利于血肿吸收”的说法，但静点活血化瘀注射剂特别是温燥走蹿之品如川芎嗪有诱发再出血的风险，因而仍属用药禁忌。②低灌注所致分水岭梗死。由于活血化瘀中药注射剂大多具有扩管作用，大剂量或多种活血化瘀注射剂联合使用往往会加重局部的低灌注状态而致病情恶化，因此也应谨慎使用。