科学新进展

1、腰椎爆裂骨折的手术适应证?

1、手术的绝对适应证：进行性的神经功能障碍伴有神经组织受压(神经不稳);骨折脱位或侧向不稳、进行性症状性的后凸畸形(机械不稳)。

2、椎管骨块占位>50%;椎体前中柱压缩>50%。

3、椎管内存在大块翻转和/或孤立骨块。

3、胸腰段陈旧性骨折后凸畸形(Cobb角>25°)。

4、骨折合并关节突交锁或脱位者。

5、椎体骨折伴有椎板塌陷者。

前路手术并发症?

答：术中大出血;;血气胸;脊髓损伤;神经根损伤;交感神经损伤;输尿管损伤;骨折脱位复位不良;植骨不愈合。

2、桡骨远端骨折三柱理论，骨折不稳定的标准，手术适应症

三柱理论：①桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成。桡侧柱对腕骨是个骨性支柱，并且为关节囊内韧带提供附着点;②中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成，中间柱在应力传递中起主要作用;③尺侧柱由尺骨茎突组成，还应包括三角纤维软骨复合体﹙TFCC﹚和尺侧韧带。尺侧柱作为前臂和腕部的旋转轴，同时在应力传递中起次要作用。

LaFontaine 等提出了五个因素用以说明桡骨远端骨折的不稳定：①最初背侧成角大于20 度;②背侧干骺端粉碎;③累及桡腕关节面;④合并尺骨骨折;⑤年龄大于60 岁。而Abbaszdegan 等提出，远端嵌插大于4 mm 或轴向明显短缩也属不稳定骨折。

骨折靠近尺骨茎突基底，导致下尺桡关节不稳或纤维软骨翻转，需要将尺骨茎突基底骨折切开复位内固定。桡骨远端不稳定骨折造成关节面移位未能完全复位的;桡骨远端粉碎性骨折桡骨的长度未恢复;以及对于AO分型中C型完全关节内不稳定骨折应切开复位，以三柱理论为基础，给予坚强内固定。

3、骨质疏松症的定义、分类、药物治疗。

三、骨折疏松症的定义和分类，骨质疏松症的药物治疗

骨质疏松(osteoporosis，OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。本病常见于老年人，但各年龄时期均可发病。

分类：骨质疏松可分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松系指不伴引起本病的其他疾患;继发性骨质疏松则是由于各种全身性或内分泌代谢性疾病引起的骨组织量减少。按发生部位亦可分为局限性或泛发性骨质疏松。

药物治疗：

一、骨健康基本补充剂 钙剂:绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐剂量为1000 mg( 元素钙)维生素D 及其衍生物: 50 岁及以上老年人的维生素D 推荐剂量为800 ～ 1000 u /d。

二、抑制骨吸收药物雌激素类：在绝经早期开始用( 60 岁以前) ，给予最低有效剂量，同时进行定期安全性检测( 重点是乳腺和子宫)选择性雌激素受体调节剂类：首要适应证为治疗和预防绝经期后的骨质疏松症降钙素：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素双膦酸盐：阿仑膦酸钠能抗 RANK配体单克隆抗体RANK：狄诺塞麦组织蛋白酶k抑制剂：

三、促进骨形成药物 氟化物甲状旁腺激素

四、解偶联剂 锶盐:雷奈酸锶

理想的联合治疗应该是两种或者更多的药物一起使用能够产生尽可能多的叠加作用和协同作用，达到最大的疗效。钙剂和维生素D 作为骨营养补充剂，可以与任何的抗骨质疏松药物同时联用。通常情况下，不建议同时使用相同作用机制的药物

4、颈椎病的临床分型。

答：1.局部型 2.脊髓型 3.神经根型 4.椎动脉型 5.交感神经型 6.混合

型 7.食管受压型

颈型颈椎病：本病源于颈椎退变的开始，由于髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低，进而引起椎间隙的松动与不稳。椎节的失稳不仅引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌痉挛，且直接刺激分布于后纵韧带及两例根袖处的窦椎神经末梢，并出现颈部症状。于晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧。早期可有头颈、肩背部疼痛，有时疼痛剧烈.不敢触碰颈肩部，触压则痛，约有半数病人头颈部不敢转动或歪向一侧，转动时往往和躯干一同转动。颈项部肌肉可有痉挛，有明显的压痛。急性期过后常常感到颈肩部和上背部酸痛。病人常自诉颈部易于疲劳。不能持久看书、看电视等;有时可感头痛，后枕部疼痛，或晨起后"脖子发紧"、"发僵"，活动不灵或活动时颈部出现响声

神经根型颈椎病：

(1)颈肩部疼痛和手指麻木感

疼痛为根性病变的主要症状。急性期病人活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，常伴手指麻木感，晚间痛重，影响休息。少数病人为防止触碰颈部加重症状，用手保护患部。对急性发病病人，需注意检查是否为颈椎间盘突出病变。慢性发病病人多感颈部或肩背部酸痛，上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分病人患肢可呈现肿胀，皮肤呈暗红或苍白色。风寒及劳损可为发病的诱因，部分病人无明显诱因而逐渐发病。臂丛神经根部不同病变部位引起不同的疼痛区：颈5神经根病变其疼痛区为三角肌分布区，颈6神经根病变，其向三角肌部及前臂桡侧及拇指放射;颈7神经病变，沿上臂及前臂后方向中指放射;颈7和胸1神经根病变，沿上臂及前臂内侧向无名指、小指放射;而胸襟的神经根病变引起上臂内侧疼痛。

(2)肌力减弱

上肢肌力减弱为运动神经受损引起的症状，表现为病人持物时费力，部分病人持物时易脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配，单独神经受损表现为轻度肌力减弱，主要的神经根受累可出现明显的运动功能障碍。

(3)颈部肌肉紧张

颈椎病病人常有颈部发板的症状。颈神经根受到刺激，可反射地引起所支配的颈、肩部肌肉张力增高或痉挛。在急性期，检查多可现病人后颈部一侧或双侧甩肉紧张，局部有压痛。

椎动脉型颈椎病：

(1)眩晕

病人因为颈部的伸展或旋转而改变体位诱发眩晕症状。一般持续时间较短，数秒至数分钟即消失，发病时病人可有轻度失神及运动失调，表现为行走不稳或斜向一方;迷路缺血性病变引起的眩晕不伴意识障碍。前庭神经病变引起的眩晕性属中枢性眩晕症;迷路缺血性病变属周围性眩晕症。部分病人恶心感，急性发病时病人不能抬头，少数人有复视、眼颤、耳鸣及耳聋等症状。

在体征方面，发病时病人颈部活动受限，作颈部旋转或活动可引起眩晕、恶心或心慌等症状;部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲、血流受阴引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位，同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛。

(2)头痛

椎动脉型颈椎病的病人在发病时，头痛和眩晕症状一般同时存在。其中枕大神经病变是引起头痛的主要原因。因为椎动脉分支枕动脉供给枕大神经，临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经，临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区头痛症状，为间歇性跳痛，从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射，并有灼热感，少数病人有痛觉过敏，摸及部即感疼痛明显。另外，副神经周围支配的斜方肌，其根性的病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛，而从斜方肌穿出的枕大神经支受到挤压诱发临床症状，寰椎或枢椎发生移位时出可刺激从中穿出的枕大神经而发头痛。

(3)视觉障碍

由于颈椎病引起椎-基底动脉系痉挛，继发大脑枕叶视觉中枢缺血性病变，少数病人可出现视力减退或视野缺损，严重者甚至可以引起失明现象。

交感神经型颈椎病：

(1)交感神经兴奋症状

①头部症状：头痛或偏头痛、头沉、头昏、枕部痛或颈后痛;但头部活动时这些症状并不加重。

②面部症状：眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼目干涩、眼冒金星等症状。

③心脏病症状：心跳加快、心律率乱、心前区疼痛和血压升高。

④周围血管症状：因为血管痉挛，肢体发凉怕冷，局部温度偏低，或肢体遇冷时有刺痒感，或出现红肿、疼痛加重现象。还可见颈部、颜部和肢体麻木症状，但痛觉减退并非按神经节段分布。

⑤出汗障碍：表现为多汗。这种现象可局限于一个肢体、头部、颈部、双手、双足、四肢远端或半侧身体。

(2)交感神经抑制症状

交感神经抑制也是迷走神经或副交感神经兴奋。症状是头昏眼花、眼睑下垂、流泪鼻塞、心动过缓;血压偏低、胃肠蠕动增加等

脊髓型颈椎病的症状

脊髓型颈椎病感觉障碍

(1)躯干有感觉障碍而下肢感觉正常，这种病人的躯干可有条带状痛觉过敏区、痛觉减退区及痛觉消失区;亦有痛觉过敏区及痛觉减退区同时存在者，常表现为上方条带区痛觉过敏而下方条带区痛觉减退或痛觉消失。

(2)躯干有感觉障碍而整个下肢亦有感觉障碍，常常躯体的感觉障碍部位和下肢感觉障碍的部位相连，下肢感觉障碍可以表现为单侧或双侧。

(3)躯干有感觉障碍而上肢或下肢仅有局部感觉障碍，肢体的感觉障碍或表现为外套状，片状，或仅在指(趾)端。

脊髓型颈椎病诊断

(1)多发于中年以上，症状初期为肢体或躯干麻木、无力及上运动神经元损害体征。症状反复，同时呈进行性加重。

(2)脊髓型颈椎病颈部疼痛及活动受限的体征不明为单纯的下肢运动障碍者(如无力、发抖、腿软或易摔倒);有表现为单纯下肢感觉障碍者(如双足感觉异常、双下肢麻木)也有向时为感觉、运动障碍者。

(3)偏侧症状：出现于侧上下肢的感觉运动障碍，如右臂发胀，同时有右腰、右下肢疼痛及肌肉震颤。

(4)交叉症状：出现于一侧和对侧下肢感觉或运动障碍，如侧上肢发麻而对侧下肢疼痛。

(5) 四肢症状：出现于四肢的神经机能障碍，有表现为单纯感觉障碍者(如双足小趾及双手尺侧麻木);有短期内四肢陆续出现感觉、运动障碍者，如有一病人在长时间低头工作后，次日出现左手4、5指发麻，第三天出现右手4、5指发麻，第四、第五天感到双下肢麻木、无力、抬腿困难、步态不稳。

(6)头部症状表现为头痛、头晕

(7)骶神经症状：表现为排尿或排便障碍，如龟头部感觉异常、尿频、尿急排尿不尽、腰腿酸软、排例无力或便秘等

食道型颈椎病：

食道型颈椎病是以咽喉干涩、咽喉部疼痛、明显异物、吞咽困难、音哑等咽喉、食道症状。 X线侧位片出现颈椎生理曲度变直、反张

5、髋关节假体的固定方法?人工髋关节置换适用证?

髋关节假体的固定方法：骨水泥固定、非骨水泥固定(生物型固定)、混合型固定(髋臼侧生物型固定、股骨侧骨水泥固定)

假体固定方式假体的长期稳定需要三个重要条件:假体具备与骨良好结合的涂层和形状、假体植入后良好的初始稳定、假体的良好涂层与骨紧密接触。假体的初始稳定非常重要,可为骨长入创造条件。而有微动的假体不能与骨良好结合,而是在骨与假体之间形成一个软组织膜,不能实现长期稳定。生物固定的股骨柄假体有近端固定和远端固定的不同。近端固定假体的良好涂层位于近段约1/3的位置,远端固定假体的良好涂层几乎遍布假体全长,它的中远段表面涂层与近段涂层相同,只有最远端的2 cm左右没有涂层,目的是减少大腿疼痛的发生率。远端固定假体的形状多为柱形或解剖形(弯柱形),圆柱状的目的是使假体中远段能够更多地与股骨骨面接触, 相同的涂层使中远段具备与近段相同的骨结合能力以便获得良好的远期固定效果;近端固定假体的中远段一般呈圆形或矩形,而且都有向远端越来越细的锥度,这种锥度使假体越向远端与骨的接触面积越小,使应力集中在近端,避免应力遮挡。一般来说,近端固定假体由于皮质的近端接触促进了合适的承载分布,能够避免应力遮挡,术后大腿疼痛的现象较少见,同时能更好的保留假体远端骨干处骨质,以利于将来的翻修手术。部分假体通过近端双锥度或三锥度设计能够提供更好的立体稳定性,因此如果股骨近端没有骨缺损,能够提供良好的假体初始固定,则尽量选择近端固定假体。有时选择近端固定假体不能获得良好的初始稳定,使用远端固定假体则可以获得初始稳定和继发的长期稳定,如当髋关节本身已有病变合并粗隆间骨折时,或当股骨头颈骨折合并粗隆间骨折时,粗隆间骨折破坏了股骨近端,则不能使用近端固定型假体;股骨柄松动时也会产生股骨近端的骨缺损或髓腔扩大,翻修时使用水泥型股骨柄长期效果欠佳,原因是髓腔过于光滑不能良好地固定水泥壳, 而远端固定假体或加长的远端固定型翻修假体可以解决这一问题;高位的髋关节脱位需要进行股骨截骨短缩时近端固定假体因不能固定截骨线以下的股骨而不能使用,可选择远端固定或组合型假体;加长水泥柄原则上应属于远端固定假体,但由于难以封闭远端髓腔而缺乏加压灌注的条件,所以远段的水泥难以形成优秀的水泥壳,但对于严重骨质疏松的老年粗隆间骨折患者,为了尽早恢复活动,选用加长的水泥型股骨假体仍然可以获得可以接受的固定效果。

初次全髋关节置换术适用于

1、髋关节原发性骨关节炎。

2、股骨头缺血性坏死。

3、髋关节发育不良或先天性髋关节脱位继发骨关节炎。

4、类风湿关节炎。

5、老年股骨颈骨折：①股骨颈骨折有移位;②股骨颈陈旧骨折不愈合或股骨头缺血坏死。

6、老年转子间骨折：①转子间骨折前髋关节已有病变，如骨关节炎、类风湿关节炎或股骨头缺血坏死等;②转子间陈旧骨折不愈合。

7、髋关节创伤后继发骨关节炎。

8、强直性脊柱炎髋关节受累。

9、髋关节感染、外科手术后残留关节功能障碍。

10、其他特殊疾病，如系统性红斑狼疮、银屑病性关节炎、髋部肿瘤等。

6、人工全膝关节置换目标?手术适用证?

人工全膝关节置换目标：消除疼痛、纠正畸形、获得膝关节的良好功能。

人工全膝关节置换术的适应证：

1.膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨关首都医科大学潞河教学医院骨科曾纪洲节炎、血友病性关节炎等。

2.创伤性关节炎。

3.严重髌股关节骨关节炎。

4.截骨术后进展性骨关节炎。

5.合并骨软骨坏死性骨关节炎。

6.稳定的感染性关节炎后遗症。

7、拇外翻病因及病理分型?

答：病因：

1、遗传 相当数量的拇外翻患者有家族史，各家报道不一，20%-65%的患者有遗传史。

2、穿鞋 有学者认为穿不合适的鞋是引起拇外翻的主要原因。青少年或儿童穿不适当尖而紧的鞋，可影响足部的发育，使拇指外移。

3、足结构异常 第1跖骨内翻、扁平足、拇指的旋前以及神经性肌力不平衡等都可发生拇外翻。

4、其他 类风湿性关节炎、创伤以及医源性因素也可导致拇外翻。

分型：

轻度 第1跖骨头内侧突出并有痛疼，拇外翻角(HVA)16°，胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧外缘。

8、Wallis 系统的推荐适应症是：(1)巨大的椎间盘突出切除术后导致椎间盘组织丢失;(2)椎间盘突出术后复发行二次椎间盘切除术;(3)L5骶化伴过渡节段的椎间盘突出;(4)融合部位相邻节段的椎间盘退变性疾病;(5)单纯的Modic I 型终板退变导致的慢性下腰痛。

作用:1.撑开棘突和阻止腰椎后伸使手术节段产生相对后凸，从而使皱褶的黄韧带伸平，使椎管横径增宽;2.两个椎体间纵向撑开可以增加神经根管的面积;3.同时后方棘突间的撑开可以卸载后方纤维环的负荷进一步调节窦椎神经感觉末梢的机械刺激和减少椎间盘内压力进而影响椎间盘的退变;4.能够增加手术节段屈伸运动的稳定性，而不影响侧屈和轴向旋转运动。其应用的优势在于：单纯作用于脊柱后柱，操作简单，手术风险小;对脊柱正常结构干扰小;一旦失败，仍保留二次手术的机会

9、退行性腰椎病的主要临床表现包括腰痛、根性放射痛和神经源性间歇性跛行。狭窄程度轻者单纯减压即可获得满意疗效。对于狭窄程度重，在减压的同时，采用后外侧植骨融合或椎间融合内固定术，同样可取得良好效果。椎管减压手术目的是解除神经组织在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫以彻底减压、恢复椎管容积，同时植骨融合和内固定是为了保证椎体的稳定性，是目前临床最常采用的手术方式，也被证实最为有效。手术指征是： (1)活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者，病情超过3个月。(2)进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者。(3)神经机能出现明显缺损者，如马尾综合征，感觉运动功能障碍等。

10、髋关节假体柄的参数

假体与股骨头的接触部的锥度(比如12/14的锥度比较多见);股骨柄的锥度(比如正面和侧面是否均呈锥形)，有不同的颈干角的设计(比如117°、 126°、135°和142°等);柄有几种长度(比如150mm、170mm)和几种直径;是否为标准颈长或是加长颈;是否带有颈领;是否为对称性的股骨柄;股骨柄自身是否带有前倾角度;是否为直柄或是带有曲度的解剖型柄;如果是骨水泥柄表面分抛光和非抛光等，如果是生物型柄分近端固定、远端固定或是全涂层设计等，如果是组配型假体，还有垫圈的高度、前倾的调整角度等;此外，还有加长柄、加长颈、专为先髋设计的细柄和为股骨近端缺损设计加有聚乙烯基座型等的设计。

髋关节假体柄参数?

答：

颈长 头中心至领基底的距离

头-柄偏距 头中心至柄远端部分轴线的距离

柄长 领内侧基底至柄末端距离

颈干角 股骨头颈中心线与柄下半部外侧缘及其延长线的夹角