枕下外侧入路是目前三叉神经痛微血管减压术的标准术式。术后，94%病例疼痛缓解。但是文献报道术后的疼痛复发率达6%-30%。对于复发三叉神经痛，如果从原手术入路处理责任血管则往往会遇到粘连和充填物，增加手术难度。日本信州大学医学院和长野市立医院神经外科Toshihiro Ogiwara等在2015年6月《J Neurosurg》杂志上报道一例颞下经天幕入路治疗复发三叉神经痛病例。

86岁女性患者，70岁时因右三叉神经第2支分布区疼痛，经枕下外侧入路行微血管减压术，术中发现右三叉神经受到右小脑上动脉和岩静脉的压迫，术中使用充填物将血管与神经隔开，疼痛缓解。但术后14年症状复发，在三叉神经第2-3 支分布区疼痛，逐渐加重，药物治疗无效。送来医院时，进食困难，消瘦，生活质量下降。MRI复查显示血管和充填物的复合体压迫三叉神经根的脑干入口处(REZ)(图1)。因高龄，患者不考虑放射治疗，希望直接手术。

图1. MRI复查显示，血管和充填物复合体压迫三叉神经根脑干入口处。

如果采取首次手术的入路会遭遇较大的粘连或充填物，影响显露目标，作者选取颞下经天幕入路。术中，切开天幕游离缘至责任血管压迫三叉神经根脑干入口处之间的小脑幕。保护好滑车神经，辨认先前手术充填物、小脑上动脉、岩静脉和入脑干处的三叉神经根。去除旧的充填物，分离责任血管，放置新的填充物，三叉神经得以减压(图2)。术后患者三叉神经痛消失。

图2. 颞下经天幕入路观察血管压迫三叉神经根。

作者认为，复发的三叉神经痛，选择颞下经天幕入路是有效的手术途径，能清晰而无阻挡地直视自Meckel’s腔到REZ区域的三叉神经。该入路不但对处理复发三叉神经痛有利，而且也适合于责任血管与三叉神经解剖关系复杂的非复发病例，尤其是责任血管压迫REZ末端或前外侧的患者。手术医生在术前仔细评估神经影像学资料，选择合适的手术入路，是手术成功的关键之一。