高龄患者冠状动脉搭桥术的临床应用

王强 姜楠 王联群 郭志刚 刘建实

【摘要】　目的 探讨老年性患者冠状动脉搭桥(CABG)的特点以及综合救治措施。方法 回顾分析2006-2007年度106例高龄冠状动脉搭桥的治疗和结果;年龄65-85岁，男性87例，女性19例，急症手术14例;术中应用OFF-PUME技术79例，IABP11例，CRRT4例。结果 死亡3例， 手术成功率为89 %(25/ 28 例) 。结论 AMI患者在经过内科药物治疗及介入治疗效果不好，或在介入的诊治过程中出现重要并发症，血液动力学不稳定，甚至危机生命，应争取行E-CABG。其综合抢救措施强调及早手术，积极合理应用OFF-PUMP，IABP，CRRT，改良超滤等技术。

【关键词】 高龄 冠状动脉搭桥　主动脉球囊反搏 心肌梗死

[ Key words] CABG MI IABP CRRT

随着社会环境和生活水平的提高，心血管疾病是老年患者死亡的主要原因。除传统内科药物和介入治疗外，需要紧急开通狭窄或者堵塞的血管血流，以保障心肌的供血避免发生急性冠心病事件[1]。心血管内科介入治疗在这方面做了很多工作，但仍有很多病例需要外科择期或者急诊手术干预，以达到及时挽救病人生命的目的。但是急诊手术如何降低手术死亡率，选择手术适应症是本文的主要目的。笔者医院2006-2007年CABG手术1387例，其中65岁以上CABG106 例，比例为7.64%，将其整体术前、术中、术后情况加以分析并报告。

1.资料与方法

1.1.临床资料 男87(82.08%)例，女19(17.92%)例。年龄(73.95±8.01)65-85岁，体重47-102KG;急症手术14例，择期手术92 例，心胸比0.48-0.62，术前冠状动脉造影提示：单支病变11例，双支病变35例，三支病变60例，其中合并左主干病变39例(36.79%), 急性心梗(≤1W)7例, 陈旧心梗73例(68.86%),PTCA史21例(19.81%), 脑血管病史17例(16.04%), 糖尿病史32例(30.19%), 高血压史47例(44.34%),慢性肾功能不全2例，慢性肺部疾病3例， 陈旧脑梗塞3例; LVEF(左室射血分数) 34%-73%(40.7±l2.8)%,心功能(NYHA) Ⅱ以上86例,Ⅲ级l4例，Ⅳ级(发生心源性休克)4例;其中心源性休克患者因病情危重需迅速手术末行EF值测定，全麻诱导后测量术前心输出量 (CO)1.4～3.5 L/min (2.60±0.67)L/min;手术前应用多巴胺患者8例。冠状动脉造影后直接转送入手术室ECABG 6例。急诊CABG从外科接诊到手术时间1-14小时，平均2.47小时。

1.2.手术方法 均在全麻，中低温体外循环直视下进行手术，选择胸骨正中切口，除心源性休克患者外常规游离左乳内动脉，选择性截取左侧挠动脉、大隐静脉备用。27例应用体外循环支持，应用停跳或者空跳下完成CABG，4例合并室壁瘤切除及左室成形术。OFF-PUMP技术下完成79例，术中出现心脏骤停/室颤2例，手术中应用改良超滤和平衡超滤17例(16.04%)，术前/后IABP应用11例(10.37%)， CABG1-4支(2.91)。

2.结果99 例抢救成功，手术成功率为93.40%，其中择期手术死亡2例(1.88%)，急诊手术死亡5例(4.72%)。死亡病例中有3例术后死于低心排合并呼吸道感染;有3例肾功能不全合并多器官功能衰竭死亡，1例胸骨哆开合并多器官功能衰竭死亡。ICU呼吸机支持6小时-25天(气管二次插管7例，其中气管切开3例);4例术后出现肺部感染/心功能不全，1例患者术后二次开胸止血;11例术前/后IABP放置时间(40.0±8.0)h;3例围手术期心肌梗死;合并肾功能衰竭6例，其中4例进行CRRT 23H-16DAYS治疗(死亡1例)。

3.讨论

3.1 该组患者术前具有以下的特点：(1)平均年龄超过70岁;(2)术前多合并高血压、冠心病、糖尿病，甚至既往脑栓塞、心肌梗塞史;(3)左主干病变比例超过30%。因此医生应对术中、术后的情况有充分的估计和准备,掌握好手术适应症和手术的时机，本组14例急诊CABG，其中5例死亡病例多为术后并发症所致，与前述特点相关。急诊手术的目的在于挽救频死的心肌。一般认为6小时内进行CABG对于抢救濒死心肌是十分重要[2]。Hirose等 报道了47例急性心肌梗死患者在溶栓或PTCA失败后手术成功率高达93.7%4。对于急性心肌梗死后面积较大，伴心源性休克经药物治疗仍不能改善应在 IABP支持下，积极准备手术。

3.2 围术期管理

3.2.1.麻醉诱导期应尽可能的保持病人平稳，作好各种监测，积极应用有创检测手段，如肺动脉漂浮导管，检测CI，PVR等客观指标，为围手术期治疗提供依据;尽可能地保持病人血液动力学的平稳2。

3.2.2.积极使用IABP机械辅助装置。当病人血液动力学不平稳、顽固性心绞痛、心律紊乱、心源性休克等情况时，都应尽早的使用IABP支持[3][4]，并同时积极准备手术治疗

3.2. 3.积极合理应用OFF-PUME，体外循环技术，利用温血外科，尽量应用完全再血管化，动脉化，优先开通重要靶血管。在急性心梗后急症手术中,有时为了尽早恢复灌注抢救心肌,特别是对于活动性缺血状态和血流动力学不平稳者,在非体外循环下尽快建立第一根血管桥可能对于整个循环状态的改善有很大意义;常选择动脉桥吻合。例如LIMA与LAD的吻合方式。这样有利于心脏功能的恢复及手术的进行。在某些情况严重，心功能较差的病人，可考虑在体外循环并行下不阻断心肌循环的方法进行手术。

3.2.4.手术后期的多脏器衰竭以肾功能衰竭为主，多为肾前性，以纠正心功能为治疗首选，必要时及早应用CRRT技术，以稳定内环境的酸硷、电解质平衡，减少体内炎性介质，容量负荷所带来的损害[5]。

3.2.5. 术中合理应用改良超滤和平衡超滤技术，应用抑肽酶，并尽量缩短体外转流时间，可以减少因炎性介质所产生的并发症，帮助高龄患者快速恢复。