慢性阻塞性肺疾病病情严重程度评估系统在中国应用的专家共识
慢性阻塞性肺疾病评估论坛专家组（2013年6月）
多年来，慢性阻塞性肺疾病( 简称慢阻肺) 病情严重程度评估一直采用的是肺功能分级。但在临床过程中，我们常发现患者的肺功能与症状不平行。多项研究结果表明，慢阻肺患者气流受限严重程度、症状与生命质量三者问仅存在较弱的相关性，因此，仅检测肺功能不能全面反映疾病的严重程度及预后。而在“ 慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略” ( 简称慢阻肺全球策略) 2011年版中，提出了全新的综合评估方法 。
慢阻肺全球策略2011年版从多维角度，综合了患者的临床症状、肺功能异常、未来急性加重风险和合并症情况，并根据不同的危险分层，将患者分为A、B、C、D组。毫无疑问，综合评估系统更全面地反映了患者的当前症状和远期风险，能更好地反映疾病的复杂性，从而形成指导患者个体化治疗方案的基础。但与旧版指南相比，采用该评估系统可使评估结果发生一些变化。西班牙的一项多中心汇总分析结果显示，用肺功能分级评估3633例患者，其中Ⅳ级患者占10．2％，而用综合评估方法，D组患者占32．3％，说明更多的患者被划分到D组。这样一来，虽然会使慢阻肺治疗变得更加积极，但有些问题值得进一步思考与验证：( 1) C组存在的实际意义：流行病学调查结果显示H 1，A、B、C、D组中，C组患者数量最少，仅占4．1％。由于慢阻肺全球策略2011年修订版对C、D组患者推荐的首选治疗方案相同，那么c组存在的必要性值得思考；( 2) 既然C组属于高风险组，B组属于低风险组，那么C组患者的远期风险理应高于B组。但从生存曲线看，需要至少3年后才能显现出B组患者生存率逐渐高于C组，而且实际上B组和C组生存率的差异无统计学意义( H R值分别为1．70和1．69，均P>0．05) ¨ J 。另一项研究在随访1年和3年后，B组患者的病死率( 3．0％和10．6％) 反而高于C组( 0．7％和8．2％) Ho；( 3) 通常情况下，我们评估疾病的严重程度，更习惯采用轻度、中度、重度和极重度的阶梯式逻辑顺序，而A、B、c、D的田字格顺序，似乎与常规逻辑思维不太一致。慢阻肺评估的目标在于更全面的确定疾病严重程度，疾病对患者生命质量的影响以及未来发生远期事件( 如急性加重、住院或死亡) 的风险，从而更好地指导治疗。为了达到上述目标，必须分别评估以下几个方面。
一、肺功能评估
虽然肺功能仅用气流受限严重程度，不足以描述慢阻肺的全貌。但肺功能分级沿用多年，必然有其优势所在，大多数研究结果显示，肺功能分级和远期风险( 如急性加重、病死率等) 有良好的一致性。气流受限原本就是慢阻肺的核心，因此，肺功能分级仍是评估患者严重程度的重要指标，其地位不可替代。
近十余年来，各国的慢阻肺指南及2001年之后的慢阻肺全球策略，均以大家熟知的FEV．占预计值％的80％、50％和30％为界，分为轻度、中度、重度和极重度4个级别。其实上述界值的划分并未经过充分的临床验证，主要是为了临床和教学方便。慢阻肺全球策略2011年版中，依然保留了原有的肺功能4个分级，但实际上，在综合评估的田字格，仅采用FEV．占预计值％的50％为界值，将患者分为高风险和低风险两个级别。如此以来，80％和30％界值似乎失去其原有进一步评估病情严重程度的意义。
二、症状评估
慢阻肺全球策略2011年版中提出两套症状评估系统，即改良版英国医学研究委员会呼吸问卷( m M RC) 和慢阻肺患者自我评估测试( CAT) 问卷，但其各自存在优缺点。m M RC的使用简便，但仅有呼吸困难程度一项指标，不够全面，且与反映患者生命质量的经典圣乔治呼吸问卷( SG RQ )的相关性较差。在慢阻肺全球策略2013年更新版中，症状评估部分还提到临床慢阻肺问卷( CCQ ) 评估，这比CAT问卷还要复杂。相比较而言，CAT涵盖了症状、活动能力、睡眠和社会影响在内的8项指标，与SG RQ 的相关性较好。慢阻肺全球策略2011年版中提出m M RC的0～1级或CAT2级或CAT≥10分为多症状组。建议选择两个标准之一即可，没必要同时应用，且建议优先选用CAT评估方法。但实际上，两种评分系统并不完全平行一致。同样的患者用两种评分系统，可能会导致分组不同，最终直接影响治疗方案的选择。一项研究结果表明，采用m M RC≥2级进行症状评估，A、B、C和D 组患者分别为20．5％、6．8％、36．7％和35．9％；而用CAT≥10分来评估，上述4组患者的比例分别为8．1％、19．2％、9．1％和63．3％，评估结果差异很大；但如用m M RC≥1级进行评估，则4组患者的比例分别为8．8％、18．5％、10．1％和62．5％[ 51。上述结果表明，m M RC≥1级与CAT≥10分更一，而非慢阻肺全球策略2011年版提出的m M RC≥2级与CAT>t10分相对应。另有研究结果显示，m M RC 2级患者平均SG RQ 为39分，m M RC 1级患者平均SG RQ 为26分‘ 61。一般而言，SG RQ 的25分约等于CAT的10分。1级应与CAT的10分相一致。因此，采用m M RC≥1级较m M RC／>2级作为界点可能更合理。如此划分，意味着评估方法更简捷。其实健康人在剧烈运动时也难免会觉得气短，而且我国的慢阻肺患者多为中老年人，很少进行剧烈活动，或大多数患者因为气短而不再进行剧烈活动。因此，只要患者有一般体力活动时气短的主诉，其m M RC即为l 级以上，为多症状组；无气短症状，或仅在剧烈活动时才气短，则m M RC为0级，为少症状组。因此在实际临床工作中只需询问患者有无呼吸困难，无需进行分级或评分。三、急性加重风险评估 慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，可导致患者肺功能迅速下降、生命质量恶化、住院和死亡风险增高，因此，急性加重风险评估可以视为远期不良预后风险的重要评价指标。不同慢阻肺患者的急性加重频率差别很大，而提示频繁急性加重( 每年≥2次) 的最佳预测指标是既往急性加重事件。因此慢阻肺全球策略2011年版提出，如果前1年急性加重频率I>2次，提示高风险。从2006年至今，慢阻肺球策略一直将慢阻肺急性加重定义为：患者呼吸道症状加的变化程度超过Lt常变异范围，并导致药物治疗方案改变。该定义在慢阻肺全球策略201 1年版中未作更新。按照慢阻肺全球策略201 1年版，由于划分高低风险的急性加重频率是0～1次和≥2次，而不是5～10次的数量级。因此，1次之差就会将患者分为不同的危险级别。尽管慢阻肺急性加重有明确的定义，但急性加重的诊断完全依赖于临床症状，缺乏客观的标志物，要想做到准确的判断并非易事。其原因为：( 1) 慢阻肺患者的症状本身即存在波动，可随着不同时间、不同季节和活动量而变化，究竟什么是日常变异范围，如何判断是否超出日常变异实属困难。因此认为需要改变治疗方案，即采用是否使用抗生素和( 或) 全身糖皮质激素来判断是否发生了急性加重，但由于我国抗生素的使用并不规范，因此，这种方法似乎也不可靠。在我国。很少有患者记录日记卡，能准确判断急性加重的次数更加困难。( 2) 由于对疾病认知程度远远不足，慢阻肺患者一般不会主动向医生报告疾病的急性加重情况，即使医生主动询问，患者也难以明确回答。何况不同患者的主观感觉差别很大，不同医生对症状的理解和判断也不一致。一项回顾性分析结果表明，约有半数的慢阻肺患者，其症状Et记卡中未报告急性加重情况，从而导致医生低估患者的远期急性加重风险H 。。( 3) 不同严重程度的急性加重，可能导致未来风险评估的差异，这很容易理解，仅需要服用抗生素治疗的急性加重和需要住院甚至机械通气的严重急性加重相比较，其远期风险肯定不同。仅通过既往急性加重频率对患者进行分组，而忽略急性加重的严重程度，则会低估患者的风险。有研究结果显示，慢阻肺患者急性加重导致住院与预后不良相关，建议无论肺功能情况如何，对1年内有任何1次住院的患者，均应归为D组。 患者往往对住院的印象更深刻，因此，采用因慢阻肺而住院来判断是否发生过急性加重，则尽可能避免了患者的回忆偏倚，也预示着患者急性加重的严重程度较重，风险更高。尽管该评估指标可能会低估那些仅在门诊使用抗生素或糖皮质激素，而未住院患者的风险，但与其采用容易产生偏倚的不准确方法错误评估，还不如采用更为准确的指标为好。四、合并症
常发生于慢阻肺患者的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌。慢阻肺本身也可有明显的肺外( 全身) 效应，包括体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍等。这些都可能加重患者的活动耐力和降低生命质量。轻、中、重度气流受限者均可发生合并症，这是影响慢阻肺患者住院和死亡风险的独立危险因素。有合并症者症状更重，值得特殊重视和干预治疗。慢阻肺全球策略2011年版虽将合并症作为慢阻肺疾病评估的一个重要部分，但实际上合并症并未参与田字格的风险评估系统，而且在其治疗部分，对伴有合并症的患者，也并未提出影响慢阻肺治疗的建议。
虽然慢阻肺全球策略2011年版提出的综合评估系统更加全面，给我们带来耳目一新的感觉。但由于我国的门诊医生每天要面对大量的患者( 平均10 rai n门诊1人次) ，在很短的时间内，医生很难采集完整的病历资料，这与国外缜密的评估系统存在巨大落差，势必使其在我国应用受到很大影响。考虑到我国的实际医疗状况，慢阻肺评估系统应力求简单快捷，最好能简化为几个简单问题，使医生在实际临床工作中能正确实施执行。因此，我们提出如下建议：1．症状：在我国，让每例门诊慢阻肺患者仔细填写CAT评分并不现实，建议选择更简捷的m M RC评估系统。询问患者平素活动是否有气短症状，如果有，则为m M RC≥1级，为多症状组；如果没有，则m M RC为0级，为少症状组。m M RC评估方法见表1。
表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷呼吸困难严重程度评价等级
0级只有在剧烈活动时感到呼吸困难l 级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100 m 或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难
2．肺功能：以FEV，占预计值％为50％为界，划分高、低风险分层，不再进行80％和30％的进一步分级。
3．急性加重：以前1年≥1次住院为判断急性加重风险的指标，划分高、低风险分层。住院≥1次( 包括急诊留观)为高风险组，如果未曾住院则为低风险组。
建议问诊的内容包括：( 1) 除了剧烈活动外，你会感到气短吗?( 2) 是否检测过肺功能，结果如何?( 3) 去年是否因为急性加重住过院?通过上述3个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症。慢阻肺严重程度的综合评估方法见表2。
表2慢阻肺严重程度的综合评估
严重程度 肺功能 呼吸困难 前1年住院史
轻度 FEV1%>50% 无 无
中度 FEV1%>50% 无 无
重度 FEV1%
宋观礼中国中医科学院广安门医院副主任医师中医科
吕志超唐山市中医医院副主任医师中医呼吸科
余嗣崇焦作市第二人民医院主治医师呼吸内科
林江涛中日友好医院主任医师呼吸内科
李岩天津市公安医院主任医师中医科
魏胜全宝鸡市人民医院副主任医师呼吸内科
