一、精准肝切除的概念及其内涵

精准肝切除这一名词用于肝切除手术技术方法的描述，始见于国外文

献报道，是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托当前高度发达生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理论和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。

二、精准肝切除的理论基础

1、肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础。

2、对肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特征的精确肝切除奠定了解剖学理论基础。3、肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，及肝胆管结石病具有沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解剖性肝段切除术是治疗上述病变的理想术式。4、肝切除术中常需要阻断肝脏血流以控制出血：传统观念认为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限是15-20min;近年来研究资料提示正常肝脏在常温下可以耐受60-90min的持续血流阻断;间歇性肝血流阻断可以将累积血流阻断安全时限延长到2h以上;为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断方案提供了理论依据。

三、肝切除术的历史演进

1、1888年，德国外科医生Langenbuch成功完成世界首例肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。2、1908年，Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法。3、20世纪中叶，对肝内管道的铸形研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，规则性肝叶切除应运而生。

4、20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。——既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除的精度和效度。

5、21世纪初，精准肝切除。

四、精准肝切除的技术支撑

精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达的现代科学技术的支撑才能转化为现实。现代医学影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶形态增添了一只慧眼。超声、CT、MRI等多种影像检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要依据。最近，先进的IT技术与现代医学影像技术及外科手术学融合而形成的数字化外科技术开始应用于外科临床。利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型，进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术规划。

过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Child分级等粗略的半定量方法，对预留肝脏体积的评估是术前借助CT/MRI影像粗略估算和术中对肝脏实体的大体目测。近年来，肝功能定量检测方法吲哚菁绿排泄试验(ICG)结合常规肝脏生化检查以及Child分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标准。肝储备功能评估结合计算机辅助的肝体积精确测量，为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提供了可靠依据。

目前，针对肝切除术中出血已经形成了一系列成熟的处理方法。由于肝段和肝叶之间的解剖间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实质有助于减少肝切除术中出血。应用CUSA、超声止血刀、水刀、Tissue-等精细肝实质离断器械也可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血流下的无血肝脏切除。Pringle手法仍是目前肝切除术中最常用而有效的暂时性入肝血流阻断方法，为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤目前一般采用间歇性Pringle手法。与Pringle手法相比，选择性半肝血流阻断可显著减轻肝脏缺血再灌流损害，对于伴有肝功能损害或预留肝脏功能性体积较小的肝切除患者尤具实用价值。

微创外科理念和技术在肝脏外科领域的广泛渗透，促使减免剩余肝脏损伤并控制全身性创伤反应成为现代肝脏外科准则[3]。旨在局部、全身、心理和精神等各个层面减少肝切除造成的创伤效应总和的微创化策略与技术手段，包括减少手术入路创伤、控制术中出血和输血、保持剩余肝脏结构完整、减少剩余肝脏缺血再灌注损伤、围手术期快速康复外科处理等已成为精准肝切除的核心内容。

腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。机器人辅助的腹腔镜肝切除依靠高分辨率的全景三维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜肝切除手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜肝切除与开腹肝切除术之间的鸿沟，实现腹腔镜下精准肝切除开辟了道路。

五、精准肝切除的外科策略

肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安全性和干预微创化的统一。肝切除手术的有效性在于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复杂关系。切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在矛盾冲突。肝切除术本身是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，安全有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也存在着矛盾。在获取最佳康复效果的目标下如何实现彻底去除病灶、最大肝脏保护和最小创伤侵袭三者的统一是精准肝切除的核心策略。

(一)彻底清除目标病灶的策略

彻底清除目标病灶是实现精准肝切除最佳康复效果的前提。目标病灶是指在其切除后能消除症状和治愈疾病的全部或局部要害病变。例如针对巨大单纯性肝囊肿，只需切除突向肝脏表面足够大的囊肿壁即可达到彻底缓解症状和消除囊肿的目的。针对肝脏良性肿瘤只需沿肿瘤边缘完整切除病灶，而对于具有浸润转移特性的肝脏恶性肿瘤则须同时切除可能被肿瘤浸润的癌周肝组织。

1.精确评估目标病灶范围：肝脏病变的术前评估是依据病史、临床表现、影像学检查、实验室检查、病理学检查结果，系统地了解病变的性质、病变在肝内外的分布及肝脏脉管系统受累状况。对于具有浸润转移特性的肝胆系统恶性肿瘤，尚需要根据各类肿瘤的生物学行为及个体病例的肿瘤分期，对现有影像学手段尚不能辨明的侵袭范围做出合理的推断。

2.不可切除肿瘤的降期处理：对于病变范围广泛的肝脏恶性肿瘤，可以通过降期治疗使肿瘤侵袭范围缩小，为治愈性肝切除创造条件。肝脏恶性肿瘤的降期治疗方法包括术前肝动脉栓塞化疗、新辅助化疗、精确放疗等，可根据不同肿瘤对这些方法的敏感性来选择应用。

3.遵循无瘤手术原则：精准肝切除术应遵循无瘤原则以避免肿瘤残留和医源性播散。应依据肿瘤浸润转移特性在瘤体外无瘤浸润的正常肝组织中将肿瘤整块切除。对于侵犯肝脏重要脉管结构的恶性肿瘤病例联合血管切除重建可显著提高肿瘤的治愈性切除率。对于主癌灶切除后微小残余病变，可以通过射频消融、精确放疗、 TACE等作补救性治疗达到彻底清除肿瘤的目的。

(二)最大限度保护剩余肝脏的策略

剩余肝脏功能性体积及其结构完整性是决定术后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素。

1.肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余肝脏功能充分代偿为前提。不同个体或不同疾病性质的肝病患者之间功能性肝脏体积存在极大差异。因此，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡量，而应以必需的剩余功能性肝体积来度量。一般认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积不少于25%～30%标准肝体积。根据亚洲和欧美的临床研究资料，联合Child分级、门静脉高压征象和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病的病例的安全肝切除限量做出预测。ChildC级是任何肝切除的禁忌证;ChildB级、ChildA级伴有门静脉高压征象或伴ICG R15清除率>30%的病例只能做亚肝段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。对于无门静脉高压征象的Child A级病例，若ICG R15