【摘 要】 目的 探讨防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗股骨逆转子间骨折的

手术方法，并评估其疗效。 方法 2007 年1 月- 2008 年2 月，采用闭合复位PFNA 内固定治疗30 例股骨逆转子间骨折。其中男14 例，女16 例;年龄40 ～ 88 岁，平均68.6 岁。患者均为闭合骨折。骨折根椐AO 分型：31-A3.1 型6 例，31-A3.2型7 例，31-A3.3 型17 例。受伤至手术时间2 ～ 14 d，平均5.3 d。31-A3.1 型及31-A3.2型骨折均以标准型PFNA 固定，31-A3.3 型骨折中9 例以标准型PFNA 固定，8 例以加长型PFNA 固定。患者均在术后1、2、3、6、12、18 个月定期复查X线片并行功能检查，临床评价采用Sanders 等评分标准。 结果 术中发生医源性股骨干骨折1 例，因骨折稳定性较好未作特殊处理。1 例术后5 d 发生切口浅表感染，经换药及应用抗生素后愈合;余切口均Ⅰ期愈合。30 例均获随访，随访时间12 ～ 19 个月，平均14.1 个月。骨折均于术后12 ～30 周愈合，平均16.2 周。5 例髋部疼痛，2 例大腿外侧疼痛，经对症处理后疼痛缓解。1 例合并同侧胫骨平台骨折的患者膝关节屈曲功能受限，1 例合并同侧髋臼及骨盆骨折的患者髋关节功能受限，经功能锻炼后好转。无内固定断裂、螺旋刀片拔出或穿破股骨头关节面等并发症发生。根据Sanders 等评分标准评定，获优22 例，良6例，差2 例，优良率93.3%。 结论 闭合复位PFNA 内固定是一种治疗股骨逆转子间骨折的有效方法，具有骨折愈合率高、软组织损伤小、可早期功能锻炼、并发症少等优点。

股骨转子间骨折常见于老年患者，当骨折为逆转子间线型(Evans Ⅱ型)时，由于内收肌及髂腰肌的牵拉作用，股骨干常有向内移位趋势，治疗困难，内固定失败率高，并发症多[1]。近年来，AO 在股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)设计的基础上进行改良，形成防旋PFN(PFN antirotation，PFNA)。文献报

道采用PFNA 治疗不稳定型股骨转子间骨折，临床疗效良好，内固定失败率低[2-5]。2007 年1 月- 2008 年

2 月，我们采用标准型及加长型PFNA 治疗股骨逆转子间骨折30 例，经临床观察及功能评估效果良好。报告

如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男14 例，女16 例;年龄40 ～ 88 岁，平均68.6 岁。均为闭合骨折。致伤原因：高处坠落伤9 例，跌伤14 例，交通事故伤7 例。骨折根椐AO 分型：31-A3.1 型6 例，31-A3.2 型7 例，31-A3.3 型17 例。合并尺桡骨骨折、左股骨颈骨折、右肱骨骨折和膀胱损伤、右胫骨平台和腓骨骨折、骨盆骨折和髋臼骨折、肋骨骨折伴血胸、鼻骨骨折、颧弓骨折、右额部外伤、头皮裂伤各1 例。2 例头面部外伤均于外院行清创缝合术，无感染征象;10 例于外院行胫骨结节骨牵引;1 例血胸于外院行闭式胸腔引流术;合并骨盆骨折及髋臼骨折者转入我院时生命体征平稳。合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病17 例，合并骨质疏松症22例。本组受伤至手术时间2 ～ 14 d，平均5.3 d。本组患者术前均摄双侧髋部(包括股骨上段)X 线片，测量健侧颈干角、股骨近端及峡部髓腔直径。术前准备多种长度的PFNA 主钉和螺旋刀片。本组所用PFNA 均为AO 产品(Synthes 公司，瑞士)，螺纹刀片直径10 mm，长85 ～ 105 mm，颈干角130°;标准型PFNA 髓钉长170 ～ 240 mm，加长型PFNA 主钉长300 ～ 380 mm;近端直径均为17 mm，远端直径为9 ～ 10 mm，髓钉近端与主钉有6° 外偏角。

1.2 手术方法

采用静脉复合麻醉，气管插管，患者仰卧于骨科牵引床上，先于C 臂X 线机监视下行骨折闭合复位。经透视确认骨折复位满意后，常规消毒铺巾。在大转子上方作长8 cm 纵行切口，确定大转子顶点为进针点，插入导针，开口器开口，股骨近端扩髓至17 mm，远端一般无需扩髓，对股骨干前弓明显的患者应常规行股骨扩髓。透视下将主钉插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器的前倾角约15°，在C 臂X 线机监视下植入螺旋刀片的螺纹导针;确定导针位置良好(正位X 线片在股骨头的中下1/3，侧位X 线片在股骨头颈的中间)，测量所需螺旋刀片长度(股骨头软骨下10 mm)，选择相应的螺旋刀片敲入并锁定，根据瞄准器拧入远端锁钉。加长型PENA 采用徒手法植入锁钉。对骨质疏松患者术前复位应动作轻柔，避免为达到解剖复位而反复多次整复;在螺旋刀片植入前应确定骨折复位已满意，不能多次更换螺旋刀片位置而导致固定失效;插入主钉及敲击螺旋刀片时动作轻柔，防止医源性损伤。本组31-A3.1 型及31-A3.2 型骨折均以标准型PFNA 固定，31-A3.3 型骨折中9 例以标准型PFNA 固定，8 例以加长型PFNA 固定。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染;次日即扶拐下地，患肢不负重;术后2 周开始部分负重。术后1、2、3、6、12、18 个月定期复查X 线片并行临床功能检查，根据Sanders 等[6] 评分标准进行临床功能评价。

2 结果

本组手术时间60 ～ 123 min，平均90 min;术中出血量100 ～ 300 mL，平均150 mL;术后引流量100 ～ 200 mL，平均109 mL。术中发生医源性股骨干上段骨折1 例，骨折稳定性较好，未作特殊处理，术后6 个月骨折愈合，术后15 个月取出内固定，患者功能恢复良好。1 例术后5 d 发生浅表切口感染，经换药及应用抗生素后切口愈合;余切口均Ⅰ期愈合。30 例均获随访，随访时间12 ～ 19 个月，平均14.1 个月。股骨逆转子间骨折均于术后12 ～ 30 周愈合，平均16.2周。术后6 ～ 9 个月，5 例诉髋部不适，较多活动后髋部疼痛，2 例诉患侧大腿外侧疼痛，医嘱适当调节活动量，予止痛等对症治疗，3 ～ 6 个月后疼痛逐渐缓解;1 例由于螺旋刀片尾端过长刺激皮下组织引起髋部疼痛，经手术取出刀片后疼痛缓解;1 例合并胫骨平台骨折膝关节屈曲功能受限，活动范围0 ～ 90°，加强屈曲功能锻炼3 个月后膝关节活动范围0 ～ 100°;1 例合并同侧骨盆及髋臼骨折髋关节功能受限，活动范围0 ～ 100°，行走过多时感髋部疼痛，嘱加强关节功能锻炼，6 个月后活动范围0 ～ 110°，行走时疼痛减轻;其余患者无膝关节功能障碍及疼痛。本组无内固定断裂、螺旋刀片拔出或穿破股骨头关节面等并发症发生。根据Sanders 等评分标准进行功能评定，本组获优22 例，良6 例，差2 例，优良率93.3%(图1 ～ 3)。

3 讨论

3.1 股骨逆转子间骨折的内固定

股骨逆转子间骨折固定主要包括髓内固定和髓外固定。髓外固定手术时间较髓内固定长，出血多，为偏心位固定，生物力学性能差于髓内固定[7-9]。髓内固定手术创伤较小、失败率低、力臂缩短，可避免股骨干过度内移，负重状态下较髓外固定稳定，可术后早期下地负重[10-12]。髓内固定方法较多，Gamma 钉由于钉远端应力集中会引起较高内植物周围骨折发生率，因此不推荐其作为逆转子间骨折常规的内固定物[13]。PFN 在设计上作了改进，增加1 枚防旋螺钉以增加其在股骨颈的旋转稳定性，术后骨折移位减小，减少了髋钉拔出发生率[14-15]。与Gamma 钉相比，PFN 冠状面有6° 外翻曲度，远端钉直径更小，应力集中和股骨干张力减小，减少了术中和术后发生股骨干骨折的危险。临床报道PFN 治疗股骨逆转子间骨折疗效满意，内植物并发症较少[9，14];但对多段复杂性转子间骨折，因内固定失败而需再次手术者仍多见[16]。PFNA 以1 枚螺旋刀片锁定技术取代了PFN 的2 枚螺钉固定，降低了手术难度。其螺旋刀片设计能更好地防止旋转及塌陷，抗切出力明显提高，螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，确保螺钉在股骨颈内理想的锚合力;生物力学研究证实螺旋刀片

可对抗内翻塌陷而增加内固定稳定性;其髓钉尖端相对柔韧，避免了骨折局部应力集中，减少了髓钉远端应

力性骨折的发生[2-3，17-18]。

3.2 手术体会

通过PFNA 治疗股骨逆转子间骨折的手术经验及临床随访的总结，我们得出了以下体会：①术前应摄双侧X 线片，仔细观察股骨干有无明显前弓，测量健侧颈干角、股骨近端及峡部髓腔直径，以利术前准备多种规格的内植物。②股骨远端一般无需扩髓，对股骨干前弓明显的患者应常规行股骨扩髓，以避免术中进钉困难，甚至造成源性骨折。使用加长型PFNA，如果进钉困难则股骨干需扩髓，扩髓直径至少需大于所选PFNA 主钉直径1.0 ～ 1.5 mm;进钉轻柔，应徐徐进钉。③术中以C 臂X 线机监视，确保螺旋刀片在股骨头、颈的位置正确，股骨颈正轴位均应透视。④术中避免PFNA 固定后主钉远端紧压股骨外侧皮质。造成此现象的原因较多，如进钉点未位于大转子尖而偏于内侧;骨折复位不佳;颈干角过大;波及大转子的31-A3.3 型粉碎性骨折，致局部解剖结构不清晰，进钉时位置不理想;髓腔过窄等。以上因素作用使主钉远端紧压股骨外侧皮质，引起大腿疼痛，甚至导致股骨髓钉远端应力性骨折。本组2 例出现上述情况，随访期间虽未见应力性骨折，但远期效果仍需观察。⑤螺旋刀片长度应适宜，最好位于股骨头软骨下约10 mm，尤其是对于老年骨质疏松患者，以免螺旋刀片穿破股骨头[17];同时螺旋刀片应轻轻敲入并锁定。⑥ 31-A3.3 型骨折为粉碎性骨折，骨折不稳定，解剖结构破坏，手术难度加大。对这类骨折术前应仔细评估，摄健侧股骨近端X 线片作为参照，必要时作CT 扫描及CT 三维重建;C 臂X线机监视下复位，不强求达到解剖复位，但股骨颈干解剖关系需恢复，不宜反复复位，以减少对骨折端的破坏。⑦如果打入螺旋刀片的位置刚好位于骨折线，该情况在逆转子间骨折比较常见，也是棘手问题。我们仍采用螺旋刀片固定，在固定前满意复位，一次固定成功，避免反复操作。通过远期观察，螺旋刀片较动力髋螺钉系统更稳定，目前无拔钉现象发生，可能与其抗切出稳定性较传统螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强的生物力学优势有关。⑧应远端锁定，以避免下肢短缩及骨折旋转不稳;使用加长型PFNA，应使用静态锁定，以避免主钉远端在股骨干远端髓腔内摆动而影响骨折稳定性及骨折愈合。

3.3 内固定并发症

本组在随访期间均未发现螺旋刀片拔出、穿破股骨头关节面及切割移位、内固定断裂、远期髓钉远端应

力性骨折等并发症，可能与以下因素有关：PFNA 具有良好的生物力学固定性能，具有坚强的内固定强度，螺

旋刀片在股骨颈的把持力较传统螺钉增强[3，14，19-20];螺旋刀片敲击进入，减少了股骨颈骨质丢失[2];骨折愈合率高。

3.4 PFNA 的不足

我们对PFNA 在设计上的不足进行研究发现[21]，PFNA 主钉近端末尾与股骨近端在部分患者出现不匹配，尤其多见于矮小的高龄患者，其股骨近端长度与股骨颈直径相对短小。应用于这些患者时，PFNA 主钉近端末尾太长而出现钉尾近端突出，或致螺旋刀片在股骨颈的位置不佳。近端末尾过长突出可能导致其刺激髋部周围软组织而出现髋部不适或疼痛。因此对身材矮小的患者应慎重选用PFNA。此外，PFNA 术中注意事项：① PFNA 螺旋刀片不同于拉力螺钉具有明显加压作用，所以要求在螺旋刀片固定前，骨折需达到良好复位，否则敲入螺旋刀片时可能导致骨折部位分离;同时，骨折间不能有较大间隙，否则固定术后仍可能造成主钉和/ 或螺旋刀片位移。②对伴同侧股骨颈骨折者应慎重选用PFNA，因为在螺旋刀片进钉时可能引起股骨颈骨折分离而增加骨折不愈合及股骨头坏死发生率，尤其对于经颈型及头下型骨折更是禁忌。③尽管PFNA 是专为老年骨质疏松型股骨转子间骨折设计，但对严重粉碎性骨折伴骨质疏松的31-A3.3 型高龄患者，PFNA 固定后骨折稳定性仍可能较差或可能发生骨不愈合，对这类患者可考虑保守治疗或行人工关节置换。

综上述，PFNA 是治疗股骨逆转子间骨折的一种有效方法，其优点有：对骨折形成中轴固定，有效控制骨折长度和旋转;利于早期功能锻炼;手术创伤较小，对骨折血运破坏小;内植物并发症较少等。但同时也存在一些不足和禁忌证，需在临床上不断总结。本组因随访时间相对较短，远期疗效及并发症仍需进一步观察。