骨转移癌的姑息放疗进展

浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 主任医师 王连聪

骨转移是恶性肿瘤晚期最常见的表现之一，临床上可表现为疼痛、脊髓压迫、高钙血症、病理性骨折等，严重影响患者生活质量，甚至可致残。放疗是骨转移的重要治疗手段，可使50%～80%患者的疼痛症状得以迅速缓解，约1/3患者的症状完全消失。近期，美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)发布了《骨转移姑息放疗指南》(Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 79: 96)]，此外，欧美多个肿瘤放射学组织更新了《骨转移姑息放疗研究终点国际共识》(Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011年4月12日在线发表)。

恶性肿瘤骨转移放疗的剂量分割方案

9项较大规模的前瞻性随机对照临床研究均显示，对于初治的骨转移病灶，不同的放疗分割方案均可获得相似的疼痛缓解效果，包括30 Gy/10 f、24 Gy/6 f、20 Gy/5 f及8 Gy/f。这些随机对照研究并未特别区分椎体与其他部位的骨转移病灶于照射后疼痛缓解的差异。单次大分割照射后长期副作用的发生率为1%～7%，与分次照射没有差异。指南推荐：30 Gy/10 f、24 Gy/6 f、20 Gy/5 f及8 Gy/f分割方案在缓解疼痛方面无显著差异。 单次大分割照射在治疗上比较方便，但因疼痛复发需再次照射的风险大于分次照射。单次大分割照射严重长期副作用风险很小，与分次照射无显著差异。

骨转移病灶的再程放疗

目前 尽管没有研究专门探讨骨转移病变疼痛症状复发后的再程放疗，但多数研究都包含了这部分患者。 首程放疗为分次照射方案者因骨痛复发需要再次照射的风险为8%，而单次照射者再治疗的风险为20%。对于椎体的复发病灶，采取外照射(EBRT)进行再程放疗可很好地缓解疼痛症状，骨痛缓解率为44%～87%。指南推荐 ：目前的证据不能明确合适的再程照射剂量和分次方案。 但当再程照射野包括脊髓时必须倍加小心，应估计放射性脊髓病发生的风险。

立体定向体部放疗(SBRT)的适应证

通过SBRT技术可增加椎体转移灶的照射剂量，并产生陡然跌落的剂量梯度，以更好地保护相邻的神经结构。目前发表的关于SBRT安全有效性的数据均来自回顾性单中心研究。指南推荐 ：SBRT仅限于临床研究，骨转移患者合并脊髓压迫症状时不能将其作为首选。 SBRT治疗椎体放疗后复发的病灶，目前仍限于临床研究。 其他治疗手段能否替代EBRT技术仍然存在疑问?

脊髓压迫的手术减压与术后放疗

对于有脊髓压迫症状的患者，仍须进行减压术后的放疗。手术减压的临床决策应由包括神经外科医师在内的不同学科人员来共同确定，同时应综合考虑患者的一般情况、原发肿瘤部位、转移灶的范围和分布以及预计生存时间。根据现有证据无法确定术后EBRT的剂量,目前最常用方案为30 Gy/10 f，以杀灭镜下残存微病变为目的。没有关于术后单次大分割EBRT的经验。对符合条件的有脊髓压迫症状患者应考虑进行照射剂量和分次方式的研究。

放射性核素与EBRT

多灶性骨转移 放射性核素治疗是重要的姑息性治疗手段，其适应证为骨扫描示成骨性转移的某些特殊病理类型肿瘤或因多灶而无法接受EBRT的肿瘤。

双膦酸盐与EBRT

疼痛症状显著而无并发症的骨转移患者，双膦酸盐并不能替代EBRT。采用EBRT的同时使用双膦酸盐可以成功缓解骨痛、加速破坏骨的重新骨化，且副作用在可接受范围内，但目前并没有证据显示，EBRT联合双膦酸盐的作用优于单纯EBRT。