<《王劲松中医精室论》一 临床论治－4阳痿辨治九法>

阳痿一病，病因繁多，病机复杂，概而言之，不外虚实两端。其虚责阴阳气血精液亏损；其实由气滞、血瘀、痰浊、郁火、寒凝、湿热等病邪阻遏，间或虚实兼夹，皆可致宗筋失于濡养，或精气血不能畅达。临证论治当辨病辨证，或虚实、或寒热，不可囿据一法，简介如下。

1滋肝肾，养阴精

张景岳云：“宗筋为精血之孔道，精血实宗筋之化源。”精血充则阳道健，精血衰则阳道痿，阴精是阳物功能活动的物质基础，阴精充足肾气旺，阴精不足肾气衰。素体阴伤，或淫欲房劳，精血耗伤等，均可致宗筋失其涵养濡润而阳痿不举，正如《诸病源候论》所谓：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”本证型多见于素体阴虚，或房事劳伤虚火易动者。

临床表现为阳痿不举，梦中遗泄，或射精过快，足跟疼痛，溲黄便干，舌红少苔或剥苔，脉细数。

治以滋阴精、降虚火。方选二地鳖甲煎合大补阴丸加减。药用熟地黄、生地黄、菟丝子、茯苓、枸杞子、五味子、金樱子、生鳖甲、牡蛎、丹参、续断、桑寄生、龟甲、知母、黄柏等。

2温脾肾，助阳气

阳道强弱，除需阴精濡养，尚需阳气之温煦振奋，纵欲伤阳或诸疾耗损元气，皆可致肾阳虚弱，命门火衰，宗筋失其激发鼓动之力，以致阳物痿而难起，正如张景岳所云：“男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷”。此型患者多见于素体虚寒或纵欲不节而伤阴损阳者。

临床表现为阳痿难举，腰膝酸软，形寒怕冷，精神倦怠，小便频多，大便溏薄，口干不渴，舌质淡红苔薄白，脉沉细。

治当温阳起痿。方选还少丹合秘精丸加减。药用熟地黄、怀牛膝、枸杞子、山茱萸、杜仲、远志、五味子、巴戟天、肉苁蓉、石菖蒲、莲子、芡实、金樱子、车前子、露蜂房等。

3养心脾，益气血

阴茎以经脉为体，依气血之渗灌，气充血足，阴阳调和，血营于端，宗筋脉络得以充盛，阳物欲举坚劲；若气虚血亏，阳道失其荣养，则阳物难以做强，正如《景岳全书》所云：“若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉……，气血亏而阳道斯不振矣。”本证型患者多见于平素体质羸弱，气血不足，或劳心思虑太过者。

临床表现为举而不坚，甚或不举，伴有梦遗滑精，面色萎黄，头晕耳鸣，腰酸神疲，健忘梦多，舌质淡红，脉沉细弱。

治以补气血、益心脾。方选人参养荣汤合归脾汤化裁。药用当归、白芍、熟地黄、黄芪、白术、茯神、五味子、远志、党参、甘草、酸枣仁、木香、枸杞子、山茱萸、地龙等。

4疏肝郁，达情志

“肝者，筋之会也；筋者，聚于阴器”。肝主疏泄，又主宗筋，肾气有赖于肝之疏畅条达自如，气机畅达，血气平和，阳物易举，“肝实而阳道奋发矣”（《广嗣纪要》）。若情志抑悒，肝气郁滞，疏泄失职，气血遏阻，宗筋失其充养，则阴茎痿弱不用，正如沈金鳌《杂病源流犀烛·脏腑门》所谓：“失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”“气郁者，肝气郁塞，不能生胞中之火，则怀抱忧愁，而阳事因之不振”（《妇科玉尺》）。历代医家皆强调肝郁是阳痿致病之关键所在，本证型患者多见于所愿不遂，平素情感脆弱抑郁者。

临床表现为阳物痿弱难举，并伴有情志低沉不悦，精神紧张焦虑，悲观失望，胸闷不舒，嗳声叹气，纳食不馨，舌质暗红苔薄白，脉沉弦。

治以疏肝达郁解闭。方选沈氏达郁汤合柴胡疏肝散化裁。药用当归、白芍、柴胡、升麻、香附、白蒺藜、桑白皮、橘叶、枳壳、郁金、沙苑子、川芎、甘草、五味子、蜈蚣等。

5交心肾，安神志

“心者情欲之府”；“精之藏制虽在肾，而主宰则在心”。性活动过程与精神心理密切相关，心起主宰作用心神安宁，心肾相交，肾能作强；心神浮越，性事异常，正如《冯氏锦囊秘录》所谓：“过于思虑，使心神浮越不藏，阴精暗耗”；“奈有劳心过度及思虑无穷，心主神，过思则神驰于外。肾主精，过劳则精耗于中，君火伤而不能降，肾阴亏而不能升。亢阳运用于上，孤阴日衰于下……，水火不媾而阳痿”。此类患者多见于新婚情绪激动，心神不宁，或用心脑劳太过者。

临床表现为未交先痿，一触即泄，梦多遗精，失眠健忘，心悸而烦，急躁易汗，头晕耳鸣，小便黄少灼热，舌质红赤，脉细数。

治当交济心肾，宁志安神。方选黄连清心饮、忘忧散合安神散加减。药用生地黄、黄连、栀子、莲子、远志、麦冬、郁金、白芍、当归、巴戟天、陈皮、茯神、酸枣仁、柏子仁、僵蚕等。

6清湿热，舒筋络

宗筋位于下焦，湿为阴邪其性趋于阴位，湿热相合，下注浸淫脉络，久则气血失运，阳气遏阻不能畅达，血郁滞行，宗筋失其灌注充养濡润，或湿热蕴久伤及肾之气阴，肾因湿制，阳物弛纵痿弱不起，正如清代郭诚勋《证治针经》所说：“湿热为患，宗筋必弛纵而不坚举”。本证多见于酒毒湿浊之躯；或有慢性生殖系统炎症者。

临床表现为性事障碍，阴茎灼痛，溲黄混浊，尿未滴沥，尿末滴白，阴囊股间潮湿，下肢热灼感，舌质红、苔黄白腻，脉滑或濡。

治以清热化湿，舒畅筋脉。方选萆薢饮、四妙丸合柴胡胜湿汤化裁。药用萆薢、车前子、土茯苓、石菖蒲、黄柏、莲子心、柴胡、羌活、泽泻、薏苡仁、当归、苍术、益智仁、枸杞子、川牛膝等。

7除湿浊，逐痰饮

嗜好烟酒，辛辣厚味，酿湿生痰，痰浊酒湿内生；或忧思焦虑，气郁痰结化火；或肥胖之人，膏脂堆积，化浊生痰等等皆可致全身气机壅滞，升降异常，阴络闭遏，气血不畅；或酒食湿热暗耗精血等，碍于宗筋之濡养灌注而发为阳痿，正如《冯氏锦囊秘录》云：“阳痿在因纵酒嗜味太过，……过味则清气不升，皆足以致痿”。本证型多见于贪酒嗜食，体壅多痰多湿代谢紊乱；或多愁善感焦虑忧郁者。

临床表现为阳痿不举，举而不坚，体肥形胖，动则气短，乏力易汗，头昏心悸，神疲体倦，胸闷恶心，嗜睡贪食，口腻不爽，阴处多潮湿，舌质淡体胖、苔黄白腻。

治以化痰泄浊。方选涤痰汤合越鞠丸加减。药用制半夏、制天南星、陈皮、枳实、茯苓、石菖蒲、竹茹、川芎、苍术、香附、栀子、泽泻、白芥子、山楂、何首乌等。

8化瘀阻，通血脉

《证治概要》曰：“阴茎以筋为体，宗筋亦赖气煦血濡，而后自强劲有力。”宗筋的振奋，是以血液充实为基础，气血畅通，阴阳调和，宗筋经络得以充盛，阳事易兴；若诸多病因致气血运行瘀阻，甚或瘀滞精窍，经脉不畅，阳气难以达于阴茎，势遂不举。本证型多见于动脉硬化，血管损伤，高脂血症等患者。

临床表现为性欲淡漠，阳事难举，或勉强房事，射精不畅，腰骶部不适，会阴部胀麻，舌质暗红带紫气或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或涩。

治当益气活血，养血化瘀。方选补阳还五汤合活血散瘀汤化裁。药用赤芍、川芎、当归、黄芪、鸡血藤、红花、牡丹皮、枳壳、全瓜蒌、川牛膝、枸杞子、香附、五味子、地龙等。

9暖肝经，散寒邪

《内经》云：“足厥阴之筋，其病阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则缩入……。”肝之疏泄与肾之闭藏相反相成，两者协调平衡，则精室开合有度，施泄有节，性及生殖功能正常；若寒滞经络，肝经虚寒，肝主疏泄不利，阳气被遏，气血不畅，宗筋失其温煦，则阳物痿缩不用。本证型多见素体阳虚受寒；或寒邪内袭又肝郁气滞者。

临床表现为阴囊紧缩发凉，阴茎头寒冷难举，伴少腹痛引睾丸及阴茎根部，形寒肢冷，舌淡苔白润，脉沉紧。

治以暖肝养血，温阳起痿。方选暖肝煎合少腹逐瘀汤加减。药用肉桂、小茴香、茯苓、乌药、枸杞子、当归、干姜、白芍、延胡索、川芎、蒲黄、五灵脂、巴戟天、续断、川牛膝等。