<《王劲松中医精室论》一 基础理论－7精浊辨治勿忘肝和脾>

“精浊”类似现代医学慢性前列腺炎，乃因体虚感染细菌或病毒，或虽无感染，但种种原因致前列腺长期慢性充血而形成。本病症情复杂缠绵，并发症叠起，易于反复发作。纵观诸多学者，皆从其本“肾虚”论治，或从其标“湿热”、“瘀血”着手，总不离乎“肾”，似忽略整体之调治。有鉴于此，笔者略述诊治“勿忘肝脾”之见解。

1历代医家有关本病认识

慢性前列腺炎与中医的淋浊、精浊、遗精、肾虚、阳痿、白淫等病症相关，历代医学对此病皆有论述。

《内经·痿论》：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。

《内经》又指出湿气偏盛者为“病中热胀，脾受积湿之气，小便黄赤，甚则淋”。

《诸病源候论·虚劳小便白浊候》：“劳伤于肾，肾气虚冷故也。肾主水，而开窍在阴，阴为溲便之道，胞冷肾损，故小便白而浊也”。

张景岳谓：“便浊有赤白之分，有精溺之辨，凡赤者多由于火，白者寒热俱有之；由精而为浊者，其动在心肾；由溺而浊者，其病在膀胱肝脾”。徐时进谓：“浊者，白粘为精状，从茎中流出，不痛不涩，占下衣有迹者是也”。

《景岳全书·淋浊》又云：“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣……，又有淋久不止，及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也”。

《医学三字经》：“盖以脾主土，土病湿热下注，则小水混浊，湿胜于热则白浊”。

《类证治裁·淋浊》：“有浊在精者……，久之则有脾气下陷，土不利湿，而水道不清者”。

《临证汇集》：“淋有五淋之名，浊有精浊、便浊之别，数者当察其气分与血分，精道及水道，确从何来。大凡积结宜通，滑脱当补……，气陷用升阳之法，血淤进化结之方”等等。

“精浊”之病因病机错综复杂，总的来说是多种原因，扰动精室，封藏失职。现代诸家论述慢性前列腺炎的发病机理虽然略有不同，但渐趋一致，多不离湿热、血瘀、肾虚之论。认为湿热是病之标，肾虚是病之本，瘀滞是本病进一步发展的病理反应。因其湿热污垢之邪沉积下焦极难荡涤，致使正气损伤，引起肾阴、肾阳或肾之阴阳俱虚，而且久瘀入络。经络不通导致腺体病变：腺泡分泌功能减退，腺小管梗阻，引流不畅，前列腺被膜中平滑肌收缩乏力以及盆底肌群功能紊乱，局部慢性充血，微循环障碍，不同程度的纤维增生，致腺体缩小，表面坚硬或挛缩等，而诸症蜂起。

2从生理与病机上分析

2.1从生理上探讨

前列腺处于隐奥之地，位居会阴，系督、任二脉交会之处，虽与肾有密切关系，然于其它脏腑、经络之关系不可忽视。如《黄帝内经》言肝脉：“入毛中，环阴器，抵少腹，是前阴为肝木所过也”。又言足厥阴之脉“过阴器”，足厥阴经筋“结于阴器”，足厥阴络脉“结于茎”。肝居下焦，功能复杂，肝病可引起人体气机的诸多病变。《素问·厥论》又云：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”。脾胃乃仓廪之官，供养宗筋，可见肝脾与本病自然是不无相关的。

现代医学也认为：前列腺具丰富的神经节网，有各种各样的神经终末装置，从而使前列腺通过这些神经装置更密切地与机体许多器官相联系。因此每当前列腺发生炎症，势必波及邻接器官，进而诱发腰骼胀痛，会阴及睾丸坠胀难忍，或脐下及腹股沟区隐隐不适等症相继出现。

2.2从病机上分析

人体是一个有机的整体，当某一局部发生病变时，可影响到整个身体或其它器官，而全身的状况又可影响到局部病理变化，所谓“一脉不和，周身不遂”、“外之症必根于内”是也。只有全面地辨证和正确地认识“整体”和“局部”的关系，才能正确地处理疾病。

2.2.1肝系之精室藏泄与精关开合

慢性前列腺炎除与肾相关外，与肝、脾二脏之关系亦甚为密切。因肝之职主疏泄，藏血，调畅气机，其疏泄正常与否直接影响精之藏泄和精关开合。肝的功能正常，气机疏通畅达，升降出入有序，心情舒畅。其疏泄功能减退，情志抑郁，肝郁难解，症见多端，病情复杂。临证除肝脏本身的气机郁滞可在其循行部位发生“不通则痛”的症状外，其它脏腑功能失调，也可影响肝之疏泄，导致气滞不畅，气滞则血瘀，瘀久而化热，瘀热蕴结，久恋不去，伤及肾阴，每致肝肾同病。

肝之情志抑郁，或盛怒、则失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，或瘀久化热，或肝强犯脾，肝脾失调，运化失司，湿浊内生，肝郁日久化火，伤及肝阴，肾精易损。正如《辨证奇闻》说：“肝气不疏，肝血必耗，肝木之血上不能润于心，而下必取汲于肾水，然而肝木大耗……于是水亦枯”。精血暗耗，火自内生，虚性兴奋，扰动精室，易致精浊，久则伤及肾阳，致阴阳两虚。就其临床表现来看，本病神经、精神症状带有普遍性，患者情绪低落，痛苦异常，顾虑重重，担心影响生育和性机能，神疲乏力，头昏眼花，记忆力减退，胡思乱想，注意力不易集中，有各种幻觉和幻想等神经衰弱症状，甚或早泄、阳痿，无不与肝之功能失调有关。

2.2.2脾关乎精室充盈及清浊升降

脾乃后天之本，其主运化，升清，为气机升降出入之枢纽。脾气健运，后天精血生源充足，水液代谢输布运行无碍。脾失健运，精血生化不足，升清降浊无权，水湿停滞潴留，甚或中气下陷；重者，脾虚及肾，使肾精不能得到足够的补充而发生脾肾两虚之候。

慢性前列腺炎之重要病因，是机体防御机能失常，特别是局部抵抗力下降，故其脾胃之气尤当重视。起因于脾胃者，多因久居湿地，或冒雨涉水，或过度饮酒，患食辛辣炙煿、膏粱厚味，渐生湿热，湿热结聚下焦，熏蒸精室，伤及肾脏，导致肾阴、肾阳虚弱；或脾胃虚弱，健运失司，久则脾肾两虚，而封藏无力致精离其位成浊。或脾阳不足，气化呆滞，则精微不荣人体，反致寒湿之邪，抑或痰浊之物，蕴结不解；或罹患延久且反复发作者，多有伏痰盘踞其中。朱丹溪云：“百病中多有挟痰者，世所不知也”。诸般证候总不离“湿邪”、“脾弱”，临床表现反复滴白溢液，多兼见倦怠无力、面色不华、饮食欠佳、寐差梦多等等。

3据证型与治法探讨

本病症状复杂，难以用一种证型概括，故应宗辨证施治大法，控制症状。病灶虽在“前阴”，而病根却在脏腑，当局部与整体相结合，调节整体功能，使之阴阳日趋平衡。据临床体会，本病初起当调理肝脾二脏为其着眼点，因前阴疏泄赖于肝，且下焦的升清降浊亦责之于肝，调肝扶脾，断无不可，以便使疼痛等症状减轻或消除。过早补肾填精，肝郁未解，又易化火，往往加重焦虑心情；过早滋肾又有滞脾之弊，脾滞失运，生化乏源，肾精失充；故曰肝脾调治甚为重要。慢性前列腺炎以肾虚挟实者较多，其治疗效果不甚满意。因造成肾阳虚衰，肾精亏损，“冰冻三尺非一日之寒”，鼓足肾气亦非短时之功。况且由于肾精化生的肾气与多个脏器的功能有关，“盛则同盛，虚则同虚”，互相影响，尤其脾肾同病者，肾阴及肾阳均赖脾之化生，故调顺肾之阴阳，首先从脾着手，使脾运渐健，由健脾而达滋补或温肾之效应。

据此认为：本病虽治肾为要，然于肝、脾二脏不容忽视。临床常见证型归纳如下。

3. 1肝经湿热型

排尿不畅，尿道滴白，小便频数涩痛。舌苔黄腻，脉弦数或滑。治用龙胆泻肝汤，或八正散、六一散加大黄、蒲公英、土茯苓等。

3. 2气滞血瘀型

多见本病反复发作者，每次发作多与情绪有关，主要表现小便滴沥或涩痛，或尿闭，尿末滴白，少腹胀痛，引及睾丸、阴茎或腰部。肛指检查：前列腺质地较硬或成结节。舌质紫黯，脉弦。治宜柴胡疏肝散合桃红四物汤化裁，酌加王不留行、穿山甲、青皮、川牛膝、三棱、莪术等。

3. 3肝郁化火型

临床表现尿末滴白，尿黄或赤，滴沥频数，或涩滞，伴心烦易怒、口干口苦、头晕头痛，情志改变诱发或加重。方选丹栀逍遥散或滋水清肝饮加减。

3. 4肝肾阴虚型

症状缠绵，尿末滴白，尿道口时流粘液丝，小便余沥不尽，伴头晕耳鸣，五心烦热或潮热，大便干结，小溲赤少，或梦遗，性机能减退等。方选杞菊地黄汤和一贯煎加减，可酌加五味子、生牡蛎、丹参、车前子等。

3. 5肝阳不足型

小腹及会阴坠胀冷缩，小便清长，尿末滴白，伴情志忧郁、怏怏不乐，或见阳痿，睾丸发冷，阴囊潮湿。脉沉弦或沉弱。用吴茱萸汤加味，如桂枝、白芍、高良姜、木通、川楝子、玄胡、泽泻等。

3. 6脾胃湿热型

症见尿末滴白，尿道口潮红，小溲灼热臊气，饮食欠馨，口干粘不爽，脘腹痞闷，大便或溏或燥。舌苔黄白厚腻，脉弦滑或数。方选三仁汤加苍术、石菖蒲、宣木瓜、川牛膝、丹参等。

3. 7湿浊困脾型

尿道涩滞，或滴白余沥，兼胸脘满闷，大便溏薄，神疲肢倦，腹部胀痛，或时有遗精、早泄，舌苔白腻，脉濡。方选苍白二陈汤加柴胡、升麻、黄柏、乌药、车前子等。

3. 8中虚气陷型

素体脾虚，尿末滴白，尿意不尽，尿后滴沥，劳则加重，会阴隐痛，有下坠感，神疲乏力，面色不华，形寒畏冷，心悸自汗。舌淡而胖，脉细而软。方选补中益气汤加龙骨、牡蛎、五味子、芡实等。

3. 9脾肾气虚型

阴囊下坠感明显，尿频，余沥不爽，尿末滴白，腰酸膝痛，劳累后加重，可兼见面色不华，乏力心悸，自汗，性欲低下，或滑精、早泄、不育。舌淡胖，脉细弱。方选补中益气汤合水陆二仙丹出入，酌加菟丝子、沙苑子、益智仁、山茱萸等。

3. 10痰浊湿阻型

形体肥胖，嗜食甘肥辛辣，时有尿末滴白，或小便混浊，尿频尿急，小便无力，或腰能疼痛，动则气短，食少多寐，胸闷恶呕，口干发粘。舌苔白腻，脉濡滑。方选二陈汤、平胃散加入薏苡仁、车前子、萆薢、石菖蒲、枳实、丹参、郁金等。