腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧

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上海第六人民医院普外科 王志刚

(国际外科学杂志约稿-腹腔镜结直肠手术技巧荟萃)

上海市宜山路600号，邮编：200233

自1991 年Jacobs 等[1] 报道第1 例腹腔镜右半结肠切除术后, 经过20年的实践, 腹腔镜结直肠手术迅猛发展, 相对于传统开放手术而言，其优越性已逐渐为国内外学者所认可，在我国也得到迅速推广，手术技术规范也在不断完善之中。对该技术细节精益求精的探索和交流对保证该手术的质量和安全至关重要。本文将结合个人体会，对腹腔镜结直肠手术中的难点之一，即结肠脾曲的解剖分离进行经验总结，以期提高该手术的速度、流畅性、安全性、减少副损伤、降低中转开腹率，从而提高手术质量。上海市第六人民医院普外科王志刚

1 腹腔镜结直肠手术中的难点之一：结肠脾曲的分离

开展腹腔镜结直肠手术的外科医生都有体会，结肠肝曲和脾曲是手术中的技术难点，涉及分离肝曲脾曲的结直肠手术一般耗时相对较长。一般而言，因为肝结肠韧带较脾结肠韧带长，且有胆囊和十二指肠标志，分离时从中线入路横结肠系膜开窗，此处Tolt’s间隙相对容易解剖，除非曾有胆囊切除等右上腹手术史形成致密粘连者，很少会因为损伤肝脏或出血导致严重副损伤和中转开腹。而结肠脾曲的解剖特点导致其分离比较困难，相对更容易造成脾脏被膜撕裂出血等副损伤，或者导致脾曲结肠血管弓破坏、血供障碍，甚至因此需要摘除脾脏或中转开腹。所以本文着重对结肠脾曲的特点展开讨论。

2 结肠脾曲的胚胎发育和解剖特点

胚胎发育过程中，中肠旋转后由其系膜与其后的组织(系膜或壁层腹膜)融合形成，称Toldt‘s筋膜，其中潜在的间隙称Toldt‘s间隙。手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。在Toldt’s线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的Toldt’S筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全;又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。经典的左半结肠切除术正是在结肠系膜后外侧的Toldt’S筋膜间隙中进行的，这一解剖操作几乎无血，不危及肠的活力，允许自由移动降结肠。将左半结肠向中线侧翻转，就可观察到光滑的结肠系膜脂肪后面的肾前筋膜覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方[2]。

左侧Toldt 间隙，是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面。其中线侧界：降乙结肠系膜根腹膜返折;外侧界：左结肠旁沟腹膜返折;头侧界：胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通;尾侧界：骶岬(promontory，Prom)，并经此与直肠后间隙交通;前界：降乙结肠、结肠脾曲系膜;后界：左侧肾前筋膜。左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通[3]。

3 腔镜下结肠脾曲分离的手术要点和技巧

3.1 Trocar选择、术者站位和患者体位

腹腔镜结直肠手术中trocar的选取和数目没有一定之规，根据病灶部位和个人习惯的不同而有所差异，以清晰显示病灶和方便术者操作为原则。通常情况下采用 5孔法居多，脐孔上或下缘作为观察孔，置入30̊或45̊镜。取脐右侧腹直肌外缘作为主操作孔。左、右锁骨中线肋缘下3～5cm 及右下腹分别戳孔作辅助操作孔。笔者体会不必教条地拘泥于一种模式，根据具体问题具体分析;同时，也不必要过于纠结trocar数目，有时遇到肥胖、有既往手术史、解剖变异、手术暴露有困难的情况，不必勉强操作，而应果断增加trocar，以保证手术安全、避免手术时间过长。如遇患者脾曲过高过短、肥胖、横结肠与降结肠或乙状结肠粘连等困难，可以增加trocar，从小网膜囊径路解剖。必要时术者改变站位交替在患者右侧和两腿之间进行操作，扶镜手也可从脐孔改至右下腹trocar，必要时第一助手也可以由患者左侧换至两腿之间帮助主刀医生暴露脾曲。灵活的换位看似麻烦，但常常可以轻易地化解术中操作的困难。

术中患者体位的灵活变换对于腹腔镜手术来讲至关重要。通常采用的体位平截石位。术前护士要将患者下肢用绷带固定，必要时胸部也予适当保护，避免术中因为体位变动致病人移动。解剖横结肠系膜、胰尾、降结肠时采用左高右低头低脚高位，分离胃结肠韧带时改为左高右低头高脚低位。必要时在保证安全的情况下大幅度变换体位，尤其是头低位，有利于改善手术显露、降低手术难度从而缩短手术时间。

3.2 解剖顺序和层面走行

一般而言，脾曲解剖多是结肠癌的根治性手术，沿着无血管的正确的层面分离，既能减少术中出血，保证术野清晰，也能保证规范的无瘤操作，达到肿瘤根治的目的，也即所谓的CME或结肠癌D3根治术。左半结肠手术的外科平面是位于降乙结肠、结肠脾曲及其系膜与腹后壁之间的左结肠后间隙;位于横结肠左半与胰尾之间的横结肠后间隙;位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，术中常代之以网膜囊。三者共同形成左半结肠游离的外科平面[3]。

左半结肠切除通常有两种手术入路。一种是多数情况下采用的从内及外，自下而上的解剖策略。首先切断肠系膜静动脉后，由助手提起横结肠，术者向上在 Tolt’s间隙里分离横结肠系膜，显露胰尾。然后转至左侧Toldt 线，该线是外侧游离降结肠的解剖学标志，为自乙状结肠第一曲外侧与左侧腹壁之间的粘连带至膈结肠韧带的一条“黄白交界线”。粘连带是左结肠旁沟腹膜返折的尾端和结肠外侧解剖的腹膜切开点，由此切开左侧Toldt 线，直至切断膈结肠韧带，结肠脾曲即从侧腹壁上松解下来[4]。助手将横结肠向下牵拉，沿横结肠上缘解剖胃结肠韧带，由前向后进入网膜囊，分别切开横结肠系膜、胃结肠韧带，会师于脾下极处，切断脾结肠韧带，将结肠脾曲完全游离。当然，如果是横结肠癌，则需要沿胃大弯侧于胃网膜血管弓外分离，一并切除大网膜;此时，也不必要切断肠系膜下动脉根部，而是切断结肠中血管根部或其左支。第二种入路是从上而下的解剖策略。有些患者曾有上腹部手术史导致局部粘连，也可先从胃结肠韧带分离，解剖出小网膜囊，可能减少胰尾和脾脏损伤的机会。术者对“信封样”Tolt’s间隙的理解对于认识以上解剖层面至关重要。左侧结肠系膜的后叶由于胚胎时中肠的旋转也与膜后壁腹膜相融合，形成左Toldt 筋膜。游离该层筋膜时，要注意剥离层次，尽量在Toldt 筋膜和Gerota筋膜之间的间隙内操作，将其完整剥离，过浅则不符合整块切除原则，且容易损伤系膜内血管造成出血等并发症，过深则因剥除了左肾筋膜前叶导致容易损伤左输尿管和左生殖腺血管。分离膈结肠韧带和脾结肠韧带时，将降结肠牵向右下方，牵拉时用力务必轻柔，避免撕裂脾下极包膜导致不得不行脾切除术。分离过程还应注意避免损伤脾曲结肠的血管弓，导致局部血供障碍[5]。

3.3手术器械的合理选择和手术团队的娴熟配合

工欲善其事，必先利其器。选择合适的手术器械对于腔镜手术尤其重要。根据患者BMI指数、解剖部位不同、不同器械的工作原理和优缺点，结合患者经济承受因素和术者个人习惯，合理选用恰当的手术器械，可以使手术流畅、顺利和安全。所以，与时俱进地学习各种电、热能、和打结等工具是每个腔镜外科医生的必修课，切不可因陈守旧，固步自封。比如切开和止血器械，可选用超声刀、电钩、电铲、电剪、双极电凝、结扎束(Ligasure)等，熟练掌握多种工具的特点和使用，可以开阔视野，沉着地应对术中可能出现的种种困难;再如手术分离器械，各类无损伤抓钳、不同规格和角度的分离钳等的合理应用，使得手术更加精细并具观赏性;结肠系膜裂孔的关闭需要术者掌握熟练的缝合打结技巧，Endostich等打结器械的使用让此过程变得简单快捷[6]。特别需要强调的是，包括手术助手、器械护士和巡回护士的整个团队的熟练配合，是提高手术效率和安全的保证，所以相对固定的团队组成是非常值得推广的。

3.4 术中出血的处理

术中出血是腔镜手术中转开腹最常见的原因。一旦出现严重的因脾脏撕裂导致大量的出血，如果经验不是非常丰富，作者建议迅速以纱布压迫后尽快中转开腹。如果有丰富的腔镜结直肠手术经验，可以沉着冷静地应对，此时可以首先尝试腔镜下止血，将电凝功率开大，术者左手持吸引器或纱布，右手用电凝烧灼;如不能奏效，可显露脾下级，在其脏面用Ligasure切断脾脏下极血管分支，造成脾下极的局部梗死，达到止血目的，注意勿伤及胰尾和结肠壁。如果是脾曲癌肿局部外侵，在术前与患者家属充分沟通的前提下，慎重考虑腔镜下联合切脾。止血成功后，建议手术结束前放置左膈下负吸球引流，以免局部积液积血导致术后膈下脓肿并发症[7]。

3.5 避免不必要的脾曲分离

哪些情况下必须松解脾曲?可能需要结肠脾曲松解的手术很多，例如：横结肠癌、降结肠癌、部分乙状结肠癌、多发性结肠癌、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、顽固性便秘行结肠全切或次全切除术、脾切除术、胰体尾切除术等等。某些情况下要慎重判断是否需要松解脾曲，例如乙状结肠癌根治术，有时由于乙状结肠较短或者因为肿瘤侵犯直肠切除范围较大致吻合口存在张力时，有时充分解剖降结肠系膜、从根部切断肠系膜下动脉、合理修剪降结肠系膜即可达到减张的要求，而未必需要松解脾曲，这样就减少了不必要的操作，节省了手术时间，简化了手术，规避了脾曲分离的风险[8]。

3.6 保留血管弓的结肠脾曲分离法

因为结肠脾曲分离增加了手术复杂性，特别是部分患者脾结肠和膈结肠韧带短而致密，脾曲结肠的分离比较困难，导致解剖层面不清，甚至造成脾被膜撕裂出血、中转开腹等，为了降低手术难度和风险，有学者提出了变通的分离方法，本文作者称之为改良脾曲分离法。即在不影响肿瘤根治的情况下(比如乙结肠癌根治术或者某些良性疾病手术)，在保证脾曲结肠血管弓的前提下，如果脾曲松解却有困难，可以直接切断该处结肠系膜(不强求分离Tolt’s间隙)，达到缓解吻合口张力的需要[9]。笔者认为如此操作需要根据脾曲结肠的血供情况而定，毕竟从临床解剖学上讲结肠脾曲是相对缺血区，多数情况是靠结肠中血管左支和左结肠血管供血。如果以上分离方法造成局部缺血，不排除迟发性结肠坏疽穿孔可能。所以笔者不建议推广此操作。

4. 小结

腹腔镜结肠脾曲分离是腹腔镜结直肠手术中的难点，但经过一定数量的病例积累，掌握了以上技巧，会发现其实并不难。所以所谓的难点主要是针对初学者而言的。手术中的细致解剖，术者站位和患者体位的灵活变换，手术入路和解剖顺序的灵活调整，会使手术变得容易、流畅并具观赏性，极少出现脾脏撕裂导致中转或被迫切除脾脏的尴尬。同时，脾下极一旦出血后冷静应对，绝大多数情况下可以通过电凝、下极血管切断等措施化解[10]。笔者团队连续开展近百例左半结肠切除术，无一例出现意外切脾或因为脾出血导致的中转开腹，也没有出现输尿管损伤、吻合口漏等并发症，仅有个别患者出现脾脏下极的梗死，未导致术后严重后果。我们体会这与固定团队的熟练配合也是密不可分的。

需要特别补充的一点是，考虑到左半结肠手术完成吻合后，近端较长一段肠段多是靠边缘弓供血，兼顾老年、肥胖、糖尿病等患者合并内脏血管动脉硬化供血不足、肿瘤患者血液高凝等因素，我们团队借鉴西方国家习惯，术后慎用止血药，对相当一部分患者应用低分子肝素以降低结肠血管微血栓的发生率，保证结肠边缘弓的血供，从而避免因血供因素引起的吻合口瘘。当然，这是本课题组正在进行的另一项课题研究，即通过前瞻性随机对照的试验进行验证这一问题。

参考文献

1 Jaco bs M , Ver deja JC, Go ldstein HS , et al. Minimally invasive colon resection ( laparoscopic colectomy ). Surg Endosc 1991, 1(3) : 144-147

2 Zhang C, Ding ZH, Li GX, et al. Perirectal fascia and spaces:annular distribution pattern around the mesorectum. Dis Colon Rectum 2010, 53(9) : 1315-1322

3 李国新, 赵丽瑛. 腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要. 中国实用外科杂志 2011, 31(9) : 844-848

4 李国新, 丁自海, 张策等. 腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖观察. 中国临床解剖学杂志 2006, 24(3) : 298-301

5 郑民华. 腹腔镜左半结肠癌根治术. 中国实用外科杂志 2011, 31 (9): 858-860

6 Marsden M, Conti J, Zeidan S, Flashman K, Khan J, O‘Leary D, Parvaiz A. The selective Use Of Splenic Flexure Mobilization Is Safe In Both Laparoscopic and Open Anterior Resections. Colorectal Dis. 2011 Dec 21. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02927.x. [Epub ahead of print]

7 Larkin JO, Carroll PA, McCormick PH, Mehigan BJ. Control of splenic bleeding during splenic flexure mobilisation by devascularisation of the inferior pole of the spleen. Tech Coloproctol 2012 May 16. [Epub ahead of print]

8 Kennedy R, Jenkins I, Finan PJ. Controversial topics in surgery: Splenic flexure mobilisation for anterior resection performed for sigmoid and rectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 2008, 90(8):638-642

9 Kim J, Choi DJ, Kim SH. Laparoscopic rectal resection without splenic flexure mobilization: a prospective study assessing anastomotic safety. Hepatogastroenterology 2009, 56(94-95) : 1354-1358

10 Jamali FR, Soweid AM, Dimassi H, Bailey C, Leroy J, Marescaux J.Ann R Coll Surg Engl. Evaluating the degree of difficulty of laparoscopic colorectal surgery 2008, 90(8) : 638-642