全耳先天性巨大疣状色素痣切除皮管修复1例
李谆 徐娜
面部色素痣是最常见的影响面容的皮肤病变,而全耳疣状色素痣则比较少见,且修复困难,我们收治1例右侧全耳疣状痣,报告如下:
1.临床资料
马某,女性,36岁,陕西籍,已婚。主诉右耳部色素痣36年,于2006年12月8日入院。患者于出生时其右面颈部及右耳部就有色素痣,随年龄逐渐增大,曾于16岁时在我院行右面颈部色素痣切除皮肤游离移植术治疗,术后效果满意,当时因耳部色素痣修复困难而放弃治疗。但近2年以来耳部色素痣呈现明显增厚,耳孔堵塞影响听力,因恐惧恶性变要求行全耳切除。入院后查全身情况好,右侧面颈部可见到移植皮肤色泽及质地良好,缝合边缘平整。右耳呈黑褐色,凹凸不平,呈乳头状改变样增生,耳廓及耳垂明显肥大,外耳孔堵塞。右耳廓长8cm,较左侧耳廓长2cm,宽4cm,较左侧耳廓宽2cm,厚1cm,较左侧耳廓厚 0.5cm(图1)。
2.手术方法
手术分为4期进行。第一期手术:于2006年12月10日在局部麻醉下行右耳垂缩小、右耳孔部的色素痣切除、右上臂内侧皮管形成术(图2、3),术后病理检查报告为“疣状色素痣”。术后外耳孔暴露,听力恢复,耳廓长度缩短为6cm(图4)。第二期手术:于第一期术后20天,右侧上臂皮管远心端血流阻断训练,训练达阻断血流1小时,远心端血运良好后,于次日局麻下切断远心端,行头臂固定,右耳垂形成创面,与皮管远心端吻合固定,术后10天拆线(图5)。第三期手术:与第二期术后20天,进行皮管臂端血运阻流训练,训练达1小时,耳端血运良好后,于次日局麻下保留耳廓软骨色素痣切除,切断皮管臂端,沿皮管切口瘢痕剖开(图6),适当修除皮下脂肪,向上包绕耳软骨,皮瓣边缘与耳前、耳后及耳上切口缝合,置负压引流,塑型包扎固定,术后7天拆线,切口愈合,皮瓣成活良好(图7)。第四期手术:于第三次手术后半年,在局麻下,沿耳前切口从耳廓软骨浅面翻起皮瓣(图8),修除皮下脂肪层,保留真皮下血管网,之后复位缝合切口,置负压引流(图9)。术后7天拆线,切口及皮瓣愈合良好。第四期手术后半年复查,耳廓形态大致恢复,患者满意(图10)。
图1耳部巨大色素痣术前
图2第一期手术,耳垂缩小耳孔部色素痣切除术
图3第一期手术,右侧上臂皮管形成术
图3第一期手术形成的上臂皮管
图5第二期手术,皮管远心端切断并与耳垂吻合移植
图6第三期手术,保留耳廓软骨并切除色素痣,皮管臂端切断,剖开皮管
图7第三期手术后半年
图8第四期手术皮瓣修薄
图9第四期手术后负压引流
3.讨论
色素痣是颌面部最常见的皮肤病变,多系先天性,成年后增大,多数为良性,但个别人可能发生恶性变,因此,教科书中已经将色素痣列为癌前病变(1)。色素痣有不同类型,面积大者称为巨痣,表面呈乳头状者称为疣状痣。面部巨痣多数采用巨痣切除皮肤游离移植术治疗(2、3),条件允许时也可以采用皮肤软组织扩张术、局部转移皮瓣或皮管移植术。
该患者色素痣生来就有,随年龄逐渐增大,表面呈乳头状,病变涉及有面部、颈上段、颞部发际内,右侧全耳及耳后头皮内,范围极其广泛,因此诊断为巨大乳头状色素痣,于16岁时曾在我院行耳前及耳下色素痣切除皮肤游离移植术,效果满意。全耳巨大疣状痣比较少见,治疗也很困难,因为如果切除色素痣后,在残留的耳软骨表面植皮,皮片不易成活,耳后皮肤扩张法也不适用,因为该患者耳后也为疣状痣。因耳部色素痣增厚增大明显,堵塞外耳道,患者恐惧恶变而曾经要求全耳切除术。考虑切除全耳后再造困难,经和患者反复沟通,确定采用皮管移植法治疗,最终切除了耳部色素痣,保全了耳廓,患者及家属非常满意。
皮管移植常用于耳鼻再造(4),可以提供充足的皮肤组织,色泽质地良好。上臂皮管耳部移植由于需要头臂固定,需要患者做好充分心理准备。皮管形成及移植过程中应该密切观察皮管颜色、血液循环、肿胀情况等。术后应固定牢靠,防止撕脱皮管,注意皮管蒂部血运,防止受压扭曲。移植皮管感觉差,应注意保暖防止冻伤或烫伤。
转移后固定时间一般需3—4周,每次断蒂前需要进行充分的皮管血运阻断训练。
4.参考文献
4.1王翰章.中国医学百科全书口腔医学分册【M】.上海科技出版社,1986:181.
4.2李谆,李明勇,于海涛等.金属丝环外固定植皮术治疗面部先天性巨痣【J】.中国美容医学.2008,17(9):1273~1275.
4.3戴荣琴,腾利,陈敏华,等.颜面部先天性巨痣的修复治疗【J】.中国美容医学.2006,15(10):1171~1173.
4.4周树夏.手术学全集口腔颌面外科卷【M】.人民军医出版社,1994:668.