1.为啥甲癌术后建议做碘-131治疗?更多相关治疗知识话你知!

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在各个年龄段的男女人群中均可见到，但在中年女性中较多，不同国家和地区的甲状腺结节发生率不一，最新的《中国十城市甲状腺病流行病学调查》结果显示，我国包括上海在内的十个城市的甲状腺结节患病率为18.6%。虽然甲状腺结节的性质有良性和恶性，但被查出有结节的朋友不必紧张，因为大多数甲状腺结节为良性，据报道甲状腺结节中甲状腺癌(thyroidcarcinoma) 约占5%～28.6%。近年来，随着诊断与治疗的进步，甲癌的死亡率降低了20%以上，早期诊断与综合治疗对于甲状腺癌的预后非常重要。

一、甲状腺癌的病理分型

甲状腺癌是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，以女性多见，约占全身恶性肿瘤的1.3%～1.5%，且近年有增长趋势。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，甲状腺癌存在四种不同病理类型，具有不同的生物学特性、临床表现与治疗方法，患者预后也明显不同。

1)乳头状癌　占成人甲状腺癌的60%，儿童的100%。以30～45岁女性多见，男女之比为1:2.4。恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。出现颈淋巴结转移较早，但预后较好。

2)滤泡状腺癌　约占20%，中年人多见，肿瘤生长较快属中度恶性，易侵犯血管，约33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，此型病人预后不如乳头状癌。

3)未分化癌　约占15%，以70岁左右老年人多见。进展快，约50%早期出现颈淋巴结转移，高度恶性。平均存活3～6个月。

4)髓样癌　仅占7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状;瘤内有淀粉样物沉积。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。

二、良恶性结节的鉴别诊断

甲状腺癌早期缺乏特征性临床表现，但95%以上的病人均有颈前结节(或肿物)，当儿童和40岁以上的女性出现颈前孤立的、不规则的、境界不清楚的、活动性欠佳的硬性肿物时，应特别予以警惕。如有下列情况者更应该高度怀疑甲状腺癌的可能，要立即去较大的医院检查。

1、病史与体格检查：提示甲状腺恶性结节的临床证据包括(1)颈部接受大剂量放射线辐射或射线治疗史;(2)有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤综合征(MEN)或乳头状甲状腺癌家族史;(3)年龄小于20岁或大于70岁，儿童甲状腺结节50%为癌，应提高警惕。(4)结节增长迅速、且直径超过2cm，但良性甲状腺囊腺瘤等合并囊内出血时，也可表现为短期内突然增大，应注意鉴别。(5)产生压迫症状。包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难或饮水时呛咳等;以及耳、枕、肩部有放射性疼痛或颈部静脉受压扩张或出现眼裂、瞳孔缩小等;(6)结节质地硬、形状不规则、固定;(7)有侵犯、浸润邻近组织的证据，或扪到分散的肿大而坚实的淋巴结。

甲状腺癌的晚期往往出现远端脏器转移，脑部转移引起头痛及呕吐、肺部或纵隔腔转移引起咳嗽、咯血及胸部不适、骨头转移造成病理性骨折引起疼痛、脊髓转移引起手脚酸麻或无力等。

临床上可将甲状腺癌分为四期：如癌细胞只局限在原发部位者(甲状腺单侧叶内)为第一期，如癌细胞已扩散至甲状腺对侧叶内但仍局限于甲状腺包膜内者则为第二期，癌细胞穿过包膜侵犯局部组织如淋巴结者为第三期，有了肝、肺、骨骼、脑部或腹膜等远端转移者则为第四期。而甲状腺癌的TMN分期详见相关文献叙述。

2、超声检查：超声检查目前被认为是诊断甲状腺结节的首选手段，对于甲状腺结节的定位和大小的估计明显优于其他方法。近年来，随着超声影像技术的发展，超声检查采用灰阶超声、彩色多普勒血流显像、超声造影及弹性成像技术 (ultrasonic elasotography，UE)对甲状腺结节的诊断及鉴别诊断提供了更有力的依据。 2009年美国甲状腺学会(ATA)发表了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南，该指南描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点：(1)有沙砾样钙化;(2)结节回声低;(3)结节内部血流丰富、紊乱;(4)结节边界不规则并向周边浸润;(5)横截面前后径大于左右径。值得注意的是，上述各项指标提示恶性病变的特异性高，但敏感性较低。其中，超声显示微钙化对甲状腺癌诊断的特异性为85%～94%，阳性预测值为69%～71%，但其敏感性仅为 36%～59%。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变，如果同时存在2种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性会显著提高。

3、甲状腺核素显像：依据结节对放射性核素的摄取能力来评估结节的功能。将结节分为“热结节”、“温结节”、“冷(凉)结节”。高功能(热结节)结节几乎均为良性，低功能(冷凉结节)或正常功能结节(温结节)也通常为良性，但是不能排除恶性的可能性。因而除了高功能结节，甲状腺核素显像对良恶性鉴别诊断意义不大。

4、穿刺活检

甲状腺FNAC是一种快捷、准确、安全、创伤小的检查方法。FNAC是一种需要技术和经验的操作，病理读片也同样重要，其诊断甲状腺癌的敏感度为 65%～98%，特异度为72%～100%，准确度为85%～100%，尤其对乳头状癌的诊断准确率最高。甲状腺超声检查提示直径≥1 cm结节及临床或超声提示恶性病变者，无论大小的结节均为FNAC的适应证。近年来，基因诊断技术的进步也提高了FNAC诊断的准确性。应用分子生物学手段可检测穿刺细胞中的BRAF基因突变，如果查到突变，则可确定为乳头状腺癌。

综上所述，诊断甲状腺结节良恶性时需结合患者病史资料、症状、体征综合分析，甲状腺超声和FNAC是目前较简便易行的方法，可筛查出恶性肿瘤的高危患者进行手术，而排除恶性肿瘤的结节可以随访观察，减少不必要的治疗，节约医疗资源，并改善患者的生活质量。