肩不举

【概述】

肩不举是指肩关节活动功能障碍,上肢不能抬举.又称肩凝、冻结肩、肩漏风、老年肩等.早在《灵枢·经脉》中就有"肩不举"的记载,《针灸甲乙经》称为"肩不举"、"手臂不可上头",《金匮要略》中称为"但臂不遂".

肩不举与肩痛往往同时出现,因肩痛而导致肩关节活动障碍,甚至上肢不能抬举,如治愈其肩痛则肩不举一症也随之而愈.若由于肩不能抬举而引起肩痛者,则肩关节活动障碍愈严重,疼痛的程度也愈重,必须等肩关节功能恢复正常,肩痛才能随之消除.临床上二者很难区分,故肩痛与肩不举同时存在,称为"肩痛不可举"、"肩痛不可自带衣"、"肩痛如折,腈如拔,手不能自上下"等.

常见于现代医学肩关节周围炎、肩关节损伤后遗症等疾病.

【常见证候】

(1)痹痛:较为严重的肩痹疼痛,日久不愈可导致肩不举.肩痛症状先发生,肩痛日久不除则并发肩不能抬举.肩部常觉寒凉,畏寒,喜暖,得热虽疼痛可暂时减轻,但逾时则疼痛寒凉感依旧.由于病程较长,往往肌肉萎缩,经筋僵硬.舌质淡,苔白,脉弦或弦细.

(2)肩凝:多发生于老年人,尤以更年期以后妇女多见.多发生于一侧,或两侧同时发生.患者往往不能叙述出明显原因,忽觉肩部疼痛及肩关节功能活动障碍. 症状发胀较为缓慢,数日或数月内肩关节功能即发生严重障碍,上肢不能抬举,疼痛多连及上臂及肘手部位.疼痛入夜尤甚,多因疼痛剧烈影响睡眠,甚至不能入睡.越痛肩臂越不敢抬举,越不活动,疼痛也就越剧烈,形成恶性循环,且疼痛随肩关节功能活动障碍的程度的不断发展而日益加重.日久不愈,则肩臂筋肉萎缩、僵硬,致肩关节完全不能活动,疏通、穿衣、脱衣均感困难.肩部发凉,手心常自汗出,脉细,舌苔无明显改变.若兼有气血不足,则舌质淡白,或兼有瘀血,则舌紫黯或有瘀斑.

(3)胸痹:此症为肩不举之较重者.患者素有胸痹证,短气、心悸、胸闷、心前区痛、甚至胸痛彻背,且多有瘀血症状,胸痛性质为刺痛.舌质紫黯或有瘀斑.多发生于老年人,肩痛,同时患侧手指肿胀疼痛,肩不能举,fi4侧手指因疼痛、肿胀也不能屈伸.疼痛剧烈,入夜加重,甚至彻夜难眠.患侧上肢多汗,以手部汗出较多.病久不愈,则可见上肢肌肉萎缩,手指及指甲呈蜡黄色,强直变形(多呈屈曲状)而不能屈伸.

(4)损伤:因闪扭损伤肩部筋肉,而致肩关节功能活动障碍不能抬举,必有明显外伤史,损伤局部可有肿胀,有的也可没有肿胀,局部压痛明显.发病突然,病程较短,随着闪扭损伤的痊愈,局部功能活动也随之而愈.若为儿童,尤其是学龄前的5~7岁儿童,忽然患上肢不能抬举,勉强被动抬举则痛不可忍,患儿欲使患侧上肢抬举,先向患侧倾斜躯体,接着再向健侧倾斜,借躯体的左右摆动,勉强将患肢悠起,但上肢活动为范围仍然不能达到与肩平齐.仔细诊察,可见肩部微肿,或有轻度的青紫瘀血,肱骨上端有明显压痛,这是儿童肱骨上端无移位骨折的特有表现.

【症状分析与鉴别】

(1)痹痛与肩凝相鉴别,痹痛者常见于老年人,但青壮年素体虚弱者也可发生.因风寒湿邪侵袭肩部,尤其是寒湿之邪客于经脉分肉之中,阳气为之遏阻,以致肩部常感觉寒凉,遇湿冷而疼痛加重,日久不愈则发生肩关节活动障碍,甚至上肢不能抬举.此证是先有肩痹多因病程较长,逐渐影响上肢,使其不能抬举.肩凝者多见于更年期后的妇女多无感受风寒湿邪的病史,或因为偶感风寒湿邪或轻度闪扭而诱发,肩痛与肩关节功能活动障碍同时发生,且疼痛随肩关节功能活动障碍日益严重而加重,甚至影响睡眠,梳头、穿衣等日常生活都感到困难.肩部筋肉萎缩、僵硬,肩关节活动范围逐渐减小,甚至上肢完全不能抬举.

(2)肩凝与胸痹二型均无明显致病原因,或仅因轻度感受风寒湿邪或轻度闪扭等原因而诱发.在症状上也颇为相似,常见于老年人,疼痛剧烈且牵掣整个上肢及手部,病久不愈致上肢肌肉萎缩、僵硬.所不同的是肩凝者常发生于更年期之后的妇女,而胸痹肩不举则男、女均可发生,井且伴有胸痹症状,如胸痛或胸痛掣背、短气、心悸、舌色紫黯或有瘀斑.胸痹肩不举可见肩、手部疼痛较严重,且手指肿胀,往往呈蜡黄色,经久不愈则手指呈半屈曲状强直,很难恢复.

(3)损伤所致肩不举多有明显外伤史,起病突然,受伤局部明显压痛,与痹痛肩不举、肩凝肩不举及胸痹肩不举可区别.

【针灸对症治疗】

主穴:阳溪、曲池、臂腈、阿是穴.

配穴:痹痛加外关、合谷;肩凝加条口透承山;胸痹加心俞、厥阴俞;损伤加膈俞.

操作:均用泻法,损伤若兼有瘀血者可点刺出血.

方义:阳溪为手太阳小肠经之经穴,小肠经绕肩而行,位于肩上的穴位最多,可疏通肩胛部经气,气行则血行,使气血通畅.曲池为手阳明大肠经之合穴,阳明经为多气多血之经,故刺此穴能通经活络,气血畅行,通则不痛,不痛则肩可举.臂孺为手阳明大肠经穴,刺之可调经肩臀部经气,行气以驱邪,疏通肩部经络,活血化瘀.肩井为H9经腧穴,又是手、足少阳、足阳明、阳维之交会穴,可疏通局部气血,驱寒除湿;又通三焦、胃、阳维诸阳经,能振奋胸阳,活血化瘀,治疗胸痹所致的肩不举.阿是穴以疏通局部经络.痹痛加外关、合谷以疏散风邪;肩凝加条口透承山活络止痛;胸痹加心俞、厥阴俞助心阳而散寒邪;损伤加膈俞活血止痛.

【古代对症治疗文献】

(l)《千金翼方》针灸·卷二十七:臂重不举,灸肩井,随年壮,可至百壮,针入五分补之.又灸尺泽三十壮,针入三分补之.

(2)《金生指迷方》诸痛·卷三:若臂外廉痛,手不及头,心烦喉痹者,由邪客于手少阳之络.以针刺手小指次指之端,去爪甲如韭叶,令血出而止.

(3)《针灸资生经》第五·肩背酸痛:浮白,治肩背不举.神堂,疗肩背连胸痛,不可侥仰.

【现代对症治疗文献】

(l)《临症选穴施针指南》

【I临床应用举隅】

互动式针刺法治疗肩周炎案

唐某,男,53岁.2002年3月】3日初诊.主诉:右肩臂疼痛】年,伴活动不便9个月,加重2周.1年前无明显诱因出现右肩臂疼痛,活动时加重.因症状时轻时重,故未予重视.9个月来,症状明显加重,右肩臂疼痛,不能侧卧患侧,夜间常因疼痛致醒,同时伴见右肩臂活动受限,不能梳头、穿衣.曾在外院就诊, 确诊为肩周炎,予吲哚美辛、芬必得等药物治疗.服药时症状减轻,但停药后症状依旧,因上述药物对胃肠道刺激明显,故近两月在本院门诊改以中药及针灸治疗 (药物及穴位不详).右肩臂疼痛及活动受限有所改善.因春节劳累及天气变化,右肩臂再次出现剧烈疼痛,难以忍受,遂来本科就诊.首诊:右肩臂疼痛,入夜疼痛更甚,活动受限.肩臂外观无异常,肩关节周围压痛明显,肩关节运动受限,仅能外展50.,内旋60.,上举805,外旋30..诊断:右肩周炎,采用互动旋60.,上举80.,外旋30..诊断:右肩周炎,采用互动式针刺法治疗.取阳陵泉穴.患者取直立位全身放松,用直径0. 35 mm、50 mm长的毫针在患侧阳陵泉穴进针,得气后采用提插泻法,针刺同时令患者活动患肩,作外展、上举、内收、前屈、后伸等动作.患者在活动过程中,肩部疼痛可能会加重,但随着医者继续行针,所施手法由弱渐强,患者的痛阈可不断提高,从而疼痛会逐渐减轻,活动范围及力量也会逐渐加大.

行针5~7分钟后,留针10分钟(此时患者停止活动,缓解疲劳,可由站位改为坐位.防止晕针),然后再施以手法5~7分钟(方法同前)?再留针10分钟, 约30~35分钟后起针.经6次治疗后,患者肩关节疼痛消失,关节活动恢复正常,右臂能外展90.,内旋90.,上举180.,外旋806,巩固治疗3 次.[廖辉,李丹萍,徐杰.

五动式针刺法治疗肩周炎69例临床观察.天津中医药,2003,20(5):46~47]

【按语】

肩不举患者肢体功能活动的恢复需要患者作适当的自主功能活动锻炼,或配合按摩等治疗,使挛缩僵硬的肩部筋肉恢复正常,功能活动范围也就能够逐渐增加,随着肩关节功能活动的恢复,肩痛症状也就逐渐减轻.若儿童肱骨上端发生无移位骨折,引起上肢不能抬举,切不可用按摩等方法进行治疗.只需加强保护患肢,如用绷带将患肢悬吊于胸前。