危重病例讨论记录

患者姓名：李** 性别：女年龄：64岁

参加讨论人员：康超副主任医师，戴世海主治医师、王伟主治医师，郝远东住院医师，周昂安住院医师及实习同学3人。

主持人：科主任康超副主任医师

戴世海主治医师报病历：李**，女，64岁，以“腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天”为入院。既往患“高血压”，“2型糖尿病”“冠心病”。于 2014.05.15在省肿瘤医院行全身PET-CT检查报告：1.左上肺不规则卵圆形，考虑周围型肺癌多发转移2.肾上腺多发转移，3.脑转移瘤。此次于入院第一天出现，入院查体：BP120/70mmhg，神志清，精神欠佳，右下肺可闻及湿罗音，心率76次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腰3椎体压痛阳性，双下肢II°水肿。神经系统检查：神志清，精神欠佳，言清语利，应答切题，记忆力尚可，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力1级，肌张力明显减退，胸10以下触觉、痛觉明显减退。双巴氏征阳性。入院诊断：1.肺癌多发转移并双下肢软瘫;2.2型糖尿病并大血管病变。3.高血压3即，极高危。4.坠积性肺炎。入院后给予抗感染，甘油果糖脱水降颅压治疗。神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1)转移癌2)放射性脊髓病3)脊椎骨折压迫4)副癌综合症。建议行以胸5、6为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐 201umol/L,血糖3.13mmol/L。于入院第3天患者出现意识丧失，呼之不应，双眼向右上凝视，考虑癫痫发作，化验血糖2.0mmol/L. 给予高渗糖静推。急查床边心电图为1.窦性心律2.正常心电图。

请大家讨论目前诊断及下一步治疗。

郝远东住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天，结合既往病史，查体右下肺可闻及湿罗音，T10以下平面感觉减退，T8、9痛觉过敏。化验肾功能不全。今日出现癫痫发作，目前考虑诊断：1.周围型肺癌并多发转移，脊髓横贯性损害。2.2型糖尿病并1)大血管病变2)肾病Ⅴ期3.高血压3 级，极高危4.坠积性肺炎。5低血糖原因待查。可行头颅SCT检查了解颅内情况，但患者目前昏迷，做此项检查有危险，家人也拒绝，肾功能不全原因1)摄入不足致肾前性因素2)糖尿病肾病。治疗上同意加强脱水降颅压及监测生命体征，予以补液及对症治疗，防止低血糖及癫痫再次发作。

余周昂安住院医师：患者肺癌颅内转移可能为症状性癫痫的发生基础，低血糖原因考虑1)口服药物：但病人口服药物已停用2天，不太支持。2)副癌综合症：肿瘤分泌大量类胰岛素样物质引起低血糖，可于低血糖发作时化验C肽、胰岛素水平，但家人不愿进一步检查。患者肾功能不全原因考虑1)摄入不足2)糖尿病肾病可复查肾功能，电解质了解目前肾功能情况，加用肾必氨基酸护肾治疗。患者病情危重，预后差，治疗上给予心电监护、脱水降颅压，监测血糖及对症支持治疗。

科主任康超副主任医师：同意以上各位医师意见。患者曾行PET-CT检查诊断为周围型肺癌并多处转移(骨转移、颅内转、肾上腺转移)，未明确病理类型，但从患者病史及病情发展较快来看，肺腺癌可能性大，其表现可以有早期转移，脊髓压迫致双下肢软瘫，牙关紧闭，双眼凝视为癫痫发作表现，原因考虑为肿瘤颅内转移，不排除瘤内出血可能。低血糖原因考虑1)副癌综合症2)摄入不足3)肝转移?治疗上不适合应用硝普钠，其血压升高考虑与癫痫发作有关。可给予速尿 40mg，q8h,iv及甘油果糖脱水降颅压，必要时应用甘露醇加强降颅压，但注意肾功能损害，告病危，记24小时出入量，复查肾功能。

综合讨论意见：患者目前诊断：1.肺癌多发转移，脊髓横贯性损害，症状性癫痫。2.2型糖尿病并1)大血管病变2)肾病Ⅴ期3.坠积性肺炎4.低血糖原因待查1)副癌综合症2)药物性低血糖?治疗上予以甘油果糖及速尿降颅压，心电监护生命体征，告病危，病情重预后差，向家属交代病情。