肾脏既是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。肾脏担负着对血容量、电解质平衡以及对肾素-血管紧张素系统(RAS)调节的重要作用。肾脏有着丰富的血管,极易受到高血压的损害。肾功能正常对于维持血压的稳定有着重要的作用。肾功能一旦受损,将使高血压加重, 高血压又进一步加重肾损害,如此形成恶性循环,最终导致肾功能不全以及心、脑等重要脏器损害。

临床上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压性肾损害，主要为小动脉性肾硬化。高血压持续5-10年，即可引起肾脏小动脉硬化(弓状动脉及小叶间动脉肌内膜增厚、入球小动脉玻璃样变)、管壁增厚、管腔变窄，进而继发肾实质缺血性损害，包括肾小球缺血性皱缩、硬化，肾小管萎缩，肾间质炎细胞浸润及纤维化，导致良性小动脉性肾硬化症;而急进性高血压或恶性高血压所致的恶性小动脉性肾硬化症目前相对较少。

近年来，由于高血压患者日益增多，良性小动脉性肾硬化症发病率也在明显上升。该病在西方国家较常见，是终末期肾衰竭的第2位病因(约占25%)，仅次于糖尿病肾病。在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末期肾衰竭腹膜透析和血液透析患者病因中，分别占第2位(14.8%)及第3位(8.9%)，在腹膜透析中仅次于慢性肾炎，在血液透析中仅次于慢性肾炎和糖尿病肾病。但是，高血压对肾脏的危害性并没有得到人们的充分认识。

1高血压病引起肾脏损害的严重性

据文献报道,约18%的高血压病患者最终出现肾功能不全.在接受降压治疗的高血压病患者中,4%-16%的患者尿蛋白排泄异常.高血压病患者发生肾损害的比例随地区、人种、年龄和性别的不同而有差异：高血压造成终末期肾脏疾病(ESRD)患者以美国最高(28.5%)，欧洲次之(13%)，日本较低(6%)。美国黑人高血压病含着ERSD的患病率约是美国白人高血压病患者的6倍。高血压造成的ERSD以65岁以上的老年人为主，男性较女性更容易因高血压而出现肾脏损害，说明环境因素、遗传背景在高血压病肾损害中有着重要的作用。我国每年因高血压病进入RESD的患者人数尚无报道。

2高血压肾损害的病理改变

良性高血压最常见的肾病理改变以肾小球硬化为主，表现为入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉及弓状动脉肌内膜肥厚。随着血管壁增厚，管腔狭窄发展，肾小球和肾小管呈缺血性改变。肾小球毛细血管皱缩，系膜基质增加，球囊壁增厚，最终导致萎缩和硬化;而正常的肾单位代偿性肥大，故肾脏外观呈细颗粒状萎缩肾。恶性高血压引起的血管典型改变为小动脉壁的纤维素样坏死和内膜重度增生呈葱皮样表现。肾小球毛细血管襻可出现阶段性纤维素样坏死，毛细血管腔内血栓形成。

3高血压性肾损害的机制

3.1血流动力学：良性小动脉性肾硬化症的发生率与高血压的严重程度和持续时间呈正相关。发生高血压时，肾脏小动脉处于收缩状态。肾血管阻力(RVR)升高，肾血流量(RBF)下降。早期由于出球小动脉的收缩程度较入球小动脉更为显著，肾小球滤过率(GFR)尚可保持在正常范围内。随着高血压的持续进展，出现肾小动脉硬化，顺应性下降，加之小动脉管壁增厚，管腔狭窄。RBF进一步下降，导致缺血性肾实质损害。肾小管对缺血较肾小球敏感，而且高血压时肾小球高灌注，维持正常的GFR，使得肾小管的负荷并未减少，因而更容易加重肾小管损伤。高血压性肾损害最早出现的临床表现是肾小管功能障碍，主要表现为肾小管浓缩功能障碍，夜尿增多，低相对密度、低渗透浓度尿。当肾小球出现缺血性损害时，会出现尿成分异常，表现为轻、中度蛋白尿，而尿中有形细胞成分较少。

由于在部分高血压导致的肾小球硬化中并未观察到肾小动脉硬化，近来的观点认为，高血压性肾损害并不完全为缺血性损害，肾小球内高灌注、高压力及高滤过(“三高”)的存在是促进肾实质损害，尤其是肾小球硬化的主要发病机制。肾小球内高压及高应切力引起血管内皮细胞功能损伤，产生血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、内皮素-1(ET-1)、血栓素A2(TXA2)、转化生长因子β2(TGF-β2)以及血小板源生长因子(PDGF)等活性因子，导致血管收缩，刺激系膜细胞增殖和胶原沉积，促进细胞外基质(ECM)合成和分泌增加。肾小球内高压还可以导致肾小球脏层上皮细胞损伤，使基底膜的通透性增加，引起蛋白尿。上述病变最终导致肾小球硬化，肾单位丧失。肾小球内的“三高”现象的产生与以下因素有关：(1)原发性高血压时，尽管入球小动脉收缩，但相对于增高的血压而言，其收缩强度远远不够，因而使得全身性高血压仍能传递入肾小球毛细血管内。(2)良性小动脉性肾硬化症发生以后，由于部分肾单位被毁坏，残存肾单位为代偿排泄代谢废物，肾小球即会出现高灌注、高压力及高滤过。所以，原发性高血压患者的肾脏既有缺血性低灌注的肾单位，也有高灌注为特征的肾单位，以后者居多。

3.2非血流动力学：(1)性别与种族：男性比女性更容易倾向于发生高血压性小动脉病变。美国原发性高血压有肾功能损害者，黑人为白人的5～6倍。在相同血压条件下，黑人的肾脏更容易受损，可能与黑人盐敏感型较多有关。(2)锂-钠反转运异常：原发性高血压患者锂-钠反转运增加，导致GFR和滤过分数增加，近端肾小管钠重吸收增加，血浆肾素活性增高，以及微量蛋白尿增加。(3)代谢异常：包括胰岛素抵抗、高尿酸血症、高脂血症等因素，促进高血压患者血管病变的发展。(4)氧化应激：有人发现，醛固酮及盐慢性灌注的高血压SD大鼠尿蛋白排泄率显著增加;同时，肾皮质NADPH氧化酶亚基p22phox、 Nox-4和gp91phox mRNA表达显著升高;肾皮质、尿中脂类过氧化反应产物(TBARS)水平明显升高。引人注目的是，抗氧化治疗使高血压SD大鼠血压下降，肾皮质、尿中 TBARS水平恢复正常，并使尿蛋白排泄率下降，提示NADPH氧化酶介导的氧化应激参与了醛固酮诱导的高血压肾损害。还发现，氧化应激通过激活丝裂素活化蛋白激酶(MAPKs)通路介导肾脏损害。在原发性高血压导致的肾损害中，氧化应激也发挥关键作用。局部内皮细胞受损，一氧化氮产生减少可能是活性氧增加的原因。

3.3其他因素：血管紧张素转换酶基因(ACEI/D)的基因多态性与原发性高血压肾动脉硬化明显相关。血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R)基因型对高血压患者群肾功能有显著性影响。AC基因型或C等位基因可能恶化肾功能。此外，体重指数、吸烟等也是高血压患者发生肾损害的影响因素。

4高血压肾损害的诊断

4.1 早期诊断指标：在高血压患者已有肾功能损害的较早期阶段，肾脏一般没有明显的结构和功能改变，几乎没有或极少有临床症状和体征。尿素氮和肌酐在早期不能反映肾小球的滤过功能，用常规监测方法难以较早判断肾脏损害情况。由于原发性高血压病程中肾小管、肾小球受到不同程度的损害，尿微量蛋白的检测可作为早期诊断的敏感指标，能较早地反映肾小球滤过功能、近曲小管重吸收性及分解代谢功能。尿微量蛋白包括了尿微量白蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、N-已酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等。所谓微量白蛋白尿是指尿白蛋白的排泄率在目前所制定的正常标准以上但又达不到临床诊断蛋白尿的标准，其值为20～200μg/ml(30～300mg/24h)。尿微量白蛋白排出量的多少，可反映肾小球的损伤程度。β2-MG是体内所有有核细胞的固有成分，几乎全部由肾小球滤过，99%被肾小管重吸收，是判断肾小管、肾间质损害的敏感指标。RBP主要功能是从肝脏转运视黄醇到上皮细胞，其临床意义与β2-MG基本相似，但比β2-MG在酸性环境中的稳定性高，是较β2-MG 更可靠的反映近曲小管重吸收功能的标志物。NAG是来自近曲小管的溶酶体，在尿中相对稳定，不能经肾小球滤过。目前NAG被认为是肾小管损害的最敏感指标。尿微量蛋白的检测是一项简单而又无创伤的检验方法，定期联合检测高血压患者的尿微量蛋白的含量，对早期肾小球、肾小管的损害可提供临床诊断依据，以便早期采取综合治疗措施，防止肾动脉硬化，对制止或延缓高血压患者的肾损害有重要意义。

4.2临床诊断指标：良性肾小动脉硬化的发生与高血压的程度和持续时间呈正相关，一般在原发性高血压持续5～10年后。首发的临床症状可能是夜尿增多，主要因肾小管发生了缺血性病变，尿浓缩功能开始减退，继之出现蛋白尿，表示肾小球已发生病变。在临床上诊断高血压良性小动脉性肾硬化主要依据：(1)有确切和持续高血压病史;(2)高血压的发病年龄虽在 25～45岁之间，但病程往往在10年以上，年龄越大发病率越高;(3)伴有高血压的其他脏器损害，如左心室肥厚、眼底血管病变等;(4)临床上突出表现为肾小管间质损害，如夜尿增多、尿渗透压低、尿浓缩功能减退，部分患者可表现为轻度蛋白尿及少量红细胞尿，少数表现为血清肌酐升高;(5)肾脏B超检查病变晚期双肾缩小，CT检查肾表面呈颗粒状凹凸不平;(6)排出原发性肾脏并伴有高血压的病例;(7)一般不做肾活检，当肾活检时，可呈现以肾小动脉硬化为主的病理改变。

5高血压肾损害的防治

5.1高血压肾脏损害的预防：主要是重视高血压病的防治。目前，随着国内外对高血压发病机制的深入广泛研究，发现高血压是一种具有多种不同发病机制的疾病，不仅有血流动力学异常，也伴有脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此其治疗应在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。不同患者，高血压病程的不同阶段发病机制均各异，因此抗高血压治疗应因人而异，要求个体化。高血压防治的最终目的应该是控制危险因素，保护靶器官，提高患者的生存率。

5.2 降压药物使用原则：(1)任何药物开始治疗时应采用有效的最低剂量，以减少不良反应，如果单个药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者耐受良好则应增加药物剂量;(2)尽量应用长效制剂达到全天候治疗，其优点是患者依从性好、平稳降压，对减少心血管危险事件及保护靶器官损害较短效制剂好;(3)合理选择联合用药以达到最高的降压效应而使不良反应最少，如果一个药物疗效差或不耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类药物，而不是增加第1个药物的剂量，使第1、2个药物都在低剂量范围内，则疗效好而不良反应较少。

5.3降压目标：美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC-Ⅶ)和2003年世界卫生组织及国家高血压协会(WHO/ISH)的指南主张将慢性肾脏病患者的血压控制在130/80mmHg以下。2003 年欧洲高血压指南指出，当尿蛋白>1g/d时，血压应降至更低，应1g/d时，平均动脉压(MAP)应控制在125/75mmHg以下;尿蛋白ml/min时用噻嗪类利尿药;Ccr