肝硬化失代偿期（并大量腹水）治验。

臌胀/脾虚水泛，瘀血阻络（郭小平主诊）

王某（1） 男 ，58岁，已婚，退休工人，陕西西安人。患者以“乙肝15年，腹胀尿少3月，加重2天”为主诉　，于2007年1月3 日前来就诊。

现病史：患者自述15年前因感冒检查发现HBV—M+（HBsAg+.HBeAg+.HBcAb+）。曾间断内服中药半年，效果欠佳，再未重视。3月前因劳累后感腹胀纳差，尿少，双下肢浮肿，到“西安铁路中心医院”检查，经查肝功，B超等，拟诊为“肝硬化并大量腹水”， 住院治疗半月，经用“安体舒通”“双克”等治疗，腹水消失而出院，出院后每因劳累后上症再现，3月内腹水反复竟达4次之多，且腹水减失愈来愈难，此次反复后，住院治疗效差，近2天加重，请求中医诊治。现症：精神疲惫，面色萎黄，乏力纳差，少气懒言，四肢无力，腹胀便溏；腹胀大如臌，脉络显露，冲击左右胁下积聚，质硬，双下肢凹陷性水肿，舌淡胖，边有齿痕，苔薄，脉细弱。

实验室检查结果：肝功：A/G=32.3g/L/42.6g/L，AST/ALT=98u/L/72u/L， TBIL/DBIL=38.2umol/L/11.3umol/L。  B超；肝肋下2cm；脾厚4.8cm，肋下5cm。HBV—M+（HBsAg+.HBeAg+.HBcAb+）。HBV—DNA=5.8×10E5COP。

西医诊断： 肝硬化失代偿期（并大量腹水）。

西医治疗：（1）白蛋白10g ， 静滴 ， 周二次。

（2）复方丹参注射液250ml ，  静滴 ， 日一次。

（3）双克/安体舒通，各2片 ，口服，   日三次。

四诊所见：证见：精神疲惫，面色萎黄，乏力纳差，少气懒言，四肢无力，腹胀便溏；察其：腹胀大如臌，脉络显露，冲击左右肋下积聚，质硬，双下肢凹陷性水肿，舌淡胖，边有齿痕，苔薄，诊其：脉细弱。检阅实验室报告为：肝功：A/G=32.3g/L/42.6g/L , AST/ALT=98u/L/72u/L , TBIL/DBIL=38.2umol/L /11.3 umol/L ;B超；肝肋下2cm。脾厚4.8cm，肋下5cm；HBV—M+（ HBsAg+.HBeAg+.HBcAb+）；HBV—DNA=5.8×10E5COP。

病  机：湿热之邪入侵人体，内恋中焦，郁而不达，脾失健运，则水湿内停；土壅木郁，肝失条达，气机不利，则肝之脉络为瘀血所阻滞；水湿停留与血瘀蕴结，日久不化，痞塞中焦，宿为臌胀；劳累伤脾，脾伤则不能运化水谷，水湿内生，肾伤者气化不利，不能温化水液，湿聚水生，气血与水湿凝滞而成臌胀之病。

中医诊断:   臌胀（脾虚水泛，瘀血阻络）。

治    法：  益气健脾，活血利尿。

方   药：   炙黄芪90g ， 苍白术各45g ，  防己30g  ，  归尾10g ，

大腹皮60g    猪茯苓各45g  ， 泽泻18g  ，  桂枝6g 。      七剂 水煎服。

调   护：避风寒，调情志，禁生冷硬食；勿劳累，远房帏，限烟茶忌酒。

再   诊： 一般尚可，腹胀减轻，尿量增加，腹水已减中量，舌淡胖边有齿痕苔薄，脉细。

思: 患者尿增腹胀减，故前方中猪苓’茯苓，大腹皮均减半，加制鳖甲30g(先煎)。  15剂  水煎服。

调   护：避风寒，调情志，禁生冷硬食；勿劳累，远房帏，限烟茶忌酒

三   诊：连续服药半月后， 诸症均消，腹平软，腹水征（+-）  ，肝功TBIL/DBIL=23.1umol/L/10.2umol/L,A/G=41.3g/L/39.2g/L,AST/ACT=63u/L/42u/L。B超：肝硬化伴少量腹水。 嘱继守上药连续再服15剂，半月后复查腹水全消。

[体会]：

本例病属中医四大难症之一的臌胀病，臌胀病名最早见于《灵枢。水胀篇》：“臌胀何如？腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”《医门法律》亦谓：“凡是徵瘕，积块，痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如萁，腹大如瓮，是名单腹肿。”“胀病亦不外水裹，气结，血瘀。”  本例患者由于感受湿热之邪而伤脾，土壅木郁，气滞血瘀终成臌胀，中医肝病大家关幼波教授指出：“肝硬化本于气虚血滞，”“见水不能单纯利水，注意应是利三焦以行水，重视活血行气化痰以助利水。” 李东垣认为：“腹胀皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微，而致水谷聚而不散而成胀满。本例以脾虚水泛为主，故一诊用大剂量黄芪，黄芪中黄表白，白入肺，黄入脾，甘能补中，中能实表，主宰中州，中央旗帜一建，而四方失位之师，各职其功，为君药；臣以苍白术补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利。佐以猪茯苓，桂枝，泽泻（内含五苓散之意）。《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”，该方具有化气利水，健脾祛湿之功。二诊时水退胀减，应遵《内经》“衰其大半而止”之旨意，故上方中猪茯苓，大腹皮均减半，减利水之功，加制鳖甲增其活血化瘀，软坚散结之功。《格致余论》：“此病之起，或三五年，或十余年，根深亦，势笃亦，欲求速效，自求祸耳”。故三诊后以益气健脾，活血化瘀坚持治疗，终竟全功。