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CT三维成像介导下取出爆炸伤后颌面部异物2例

标签:烧伤 典型病例 | 作者:彭代智 | 发表时间:2014-09-05 11:42:41

爆炸伤经常伴有异物飞溅或戳刺进入软、硬组织内而形成盲管伤。异物在人体内存留,尤其是颌面部异物,可能会给患者带来严重的后果,因此需要尽快手术取出。本文就2例爆炸伤后颌面部异物嵌入的诊断、治疗进行总结分析如下。

临床资料

病例1:患者,男性,54岁,因“融铝炉爆炸致全身多处烧伤伴疼痛2小时余”入院,入院查体:可见异物散在嵌入体内,主要分布于右侧头面部及右侧上肢。诊断为:右侧面颈部、右上肢异物。入院当天急诊行X线检查,因影像不理想,故改行头面部CT三维重建。伤后第9天全麻后在头颅CT三维重建定位下,行面部异物取出术。术中取出面部金属矿物质异物5颗,绿豆样大小,分别位于右侧下颌角处、耳后、耳屏、眼眶及颞部,并取出其余散在异物约数十颗。双氧水及生理盐水清洗面部创面,将较大创面采用6-0爱尔康可吸收缝线分层间断缝合,百多邦纱布覆盖。术后常规预防感染对症处理,手术后第5天拆线,创面愈合良好。

病例2:患者,男性,43岁,因雷管致煤矿爆炸伤后左面部异物嵌入1月余来我院。入院查体:异物主要分布于左侧头面部,散在点状分布,外观色黑,触之不平整,有硬块,无触痛,诊断为:爆炸伤后左侧面部异物。入院即行头面部CT三维重建。入院第11天全麻下行左侧头面部异物取出术,术中见黑色异物与组织相粘连,将粘连组织剪除后,采用6-0爱尔康可吸收缝线间断缝合皮下及皮肤。同时于左眶上、左侧鼻翼、左颞部等处各取出长约0.7cm金属丝,共4根。双氧水及生理盐水清洗面部创面,将较大创面间断缝合。百多邦纱布覆盖后,无菌纱布覆盖创面。术后常规预防感染对症处理。术后复查CT三维重建示颧骨水平仍有异物。故于术后第15日再次于局麻下行左侧面部异物取出术,术中左耳屏前上方1cm处作长约2cm切口,在深约1cm处,寻出异物一颗,并切除部分含异物的组织。并于面部其余地方取出异物数颗。术后处理同上次手术。手术后第5天拆线,创面愈合良好。

讨论

颌面部爆炸伤损伤面积大,伤情复杂,伤口内常有异物散在存留,污染严重,临床救治较为困难。致伤的原因、异物的种类、大小、深度、毗邻关系及异物存留数量等方面均会影响异物的诊断及治疗。颌面部异物因颌面部解剖结构复杂,存在很多重要的神经(如面神经)和血管(如颈总动脉、面动脉),并伴有局部水肿和血肿,所以盲目进行手术取出组织深部的异物,很可能造成副损伤,给患者增添不必要的痛苦。因此有必要在术前对异物的数量、大小和空间位置进行准确判定 [1]。

本文中例1初期X线检查未能清楚显示异物嵌入情况,后改行头颅CT三维重建,直观地反映异物的数量、空间位置及其与临近组织的关系,对手术方案制定和手术成功起到重要作用。因此如果条件允许,我们建议对爆炸伤患者首选CT三维重建的影像学检查。CT三维重建不仅可以对金属异物可以很好显影,对于非金属异物的显影也能达到很好的效果[2]。但是值得注意的是,对于位于活动性比较大的组织内或邻近部位的异物,如舌头和颞颌关节,术前三维重建的应用便受到限制,故此时利用超声或者术中CT导航可以更好地进行导航及空间定位[3,4]。本文例2中第2次手术取出的异物很可能与颞颌关节的活动频率高造成异物移位有关。

在缺少骨性解剖标记的部位,仅根据体表的伤口向深部也很难发现异物,此时还应结合爆炸发生的方向。如本文例2中左侧鼻翼中的钢丝就距离伤口约1cm左右。对于如何取出异物,我们同意刘玉柱等人的观点,对于本文中例2异物存存留时间较长已有纤维包裹者,在术前准确定位的基础上,术中寻找异物时,边分离边扪诊,一般异物存留处组织较韧且常有疼痛感。找到异物后,即可以适当的方法顺利取出。取出时动作需轻柔、仔细,避免血管、神经等副损伤。在异物取出后,要进行反复彻底的冲洗创口,确认没有异物的碎屑残留再行缝合,避免异物残留导致术后的感染。与大异物嵌入不同的是,本文中2例患者均为散在的细小异物,虽然我们在治疗上采取了积极处理,但治疗后仍有细小在颜面部沉着,无法取出,这直接影响了患者预后外貌。因此需要与患方及时沟通,取得病人的配合和理解,故对无需取出及无法取出的异物应向患者充分说明和解释。


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彭代智

主任医师 教授

西南医院

烧伤科

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