近年来外科手术治疗有症状的颈椎和腰椎病已经变得非常流行，随着手术量的增加，许多做了脊柱外科手术的患者，由于再次出现症状往往需要翻修手术，需要翻修手术的患者数量也在逐年增加。有报道在腰脊椎，腰椎融合后的失败率是37％，不伴有融合的腰椎手术失败率是30％。认真仔细的病例选择和精确的外科技术可减少翻修手术，然而即使手术小心谨慎，在许多病例脊柱翻修手术也难以避免。

尽管最初的手术和翻修手术在许多方面是一样的，当确定给患者进行翻修手术时应进行特别慎重的考虑和全面检查。在第一次手术时没有出现的某些因素也必须考虑进去，伤口的愈合问题是重要的因为翻修手术可能损伤血液供应，硬膜外纤维化和瘢痕组织使的翻修手术更加困难并增加硬脊膜损伤的危险，脊柱融合术后可能加速相邻节段的退变，广泛的椎板切除术可导致脊柱进一步的不稳定。不管采用何种手术，病人的选者对取得成功的效果是至关重要。

术前评价

许多患者第一次手术后经历着没有解除的胸腰背痛和颈背痛。常见的原因是后路手术由于在后结构上剥离椎旁肌可引起明显的肌筋膜痛，因此必须通过触诊寻找腰和颈部的疼痛激发点，可以注射处理，另外应仔细触诊检查坐骨切迹以确定是否由于坐骨神经出口综合征造成的患者症状。

术前全面的神经学检查是必需的，对于已经实施腰或颈椎间盘切除术的患者，必须确定症状是否在同一水平和同一侧，神经根病是否与新的病变有关。确定患者第一次手术后是否有改善也是非常重要的。第一次手术结果是判断翻修手术预后的重要依据。Stewart和Sachs认为翻修手术失败的因素包括：患者的年龄，最初手术累及的脊柱节段的数量和疼痛的间隔时间。

放射影像学检查

要对物理学检查、X线片和神经影像检查仔细研究，以前做过手术的患者必须拍过伸过屈位X线片以评价脊柱的稳定性。在屈伸位X线片可以显示第一次手术没有出现的不稳定，这种患者适合融合手术。一些作者的研究报道对于复发性腰椎间盘突出症同时伴有腰椎不稳者强调腰椎融合术。尽管不稳定通常不是由于标准的颈和腰椎板切除术造成的。在第一次手术前就应该做屈伸位X线拍片，在第一次手术前就显示韧带不稳的患者更容易发展成为不稳定。Fritsch等报道患者复杂的翻修手术后不稳定的发生率率达60％。

做磁共振成像检查是术前的重要工作，对于需要做翻修手术的患者MR成像应包括T1和T2像以及用或不用Gd（钆）强化，钆强化可以帮助临床医生区分复发性椎间盘突出和瘢痕组织。复发性椎间盘突出组织在MR不会被钆增强，瘢痕组织将会被增强，这一特点非常重要，有报道瘢痕组织造成症状的翻修手术效果往往很差。

椎管造影后CT扫描在确定患者是否需要翻修手术时也非常有用，尽管这种方法在做MR影像之前是不常应用的，但是这种检查可以显示在其它影像不容易显示的有用的资料，椎管造影后CT扫描可以显示神经根出神经孔时的神经根袖的解剖影像。它也可以显示造影剂流动时神经根聚集或紊乱蛛网膜炎的表现。

与外科手术有关的问题

有过多次外科手术的患者，组织血运破坏经常影响到外科伤口愈合，更易患伤口感染，术前应该常规应用抗生素治疗，切口缝合时应认真对合筋膜层，应用可吸收缝线分层缝合。皮肤缝线应较原来的手术保留更长的时间（10－14天），然后拆线。当最初做颈或腰椎椎板切除术时，注意不要破坏小关节的稳定，这一点在有韧带不稳的患者中更为重要，在这种情况下外科医生应考虑实行关节固定或椎间融合术。另外，研究表明无论是腰椎还是颈椎半椎板切除术都不容易引起不稳定。

相邻节段的退变

随着前路颈椎外科手术技术的广泛应用和前路颈椎关节固定术的流行，在长期的随访中并发症已引起注意，前路减压未做融合者易患后凸畸形或假关节。这样可导致中央管狭窄和脊髓病。前路椎间关节的固定易患邻近节段的退变，一个节段的不稳定可导致邻近节段压力的增加，最常发生于融合节段的上方。

在融合节段上方的脊椎关节病或椎间盘突出可以引发新的神经根病或脊髓病。在这种情况下再次手术减压和扩大以前的融合范围是必需的。广泛的颈椎板切除术可导致后凸畸形，椎板切除后脊柱后凸可导致轴线颈痛和脊髓病的症状，在这种情况下多节段前后路联合手术重建正常的颈椎排列曲线是必需的。

硬脊膜损伤

硬膜外纤维组织变性和瘢痕组织增生明显增加脊柱翻修手术的难度，尤其是在腰椎部位，广泛的硬膜外瘢痕组织和硬膜外粘连，增加了硬膜外损伤的可能性，手术时很难辨认这些组织，外科医生必须在瘢痕组织和硬脊膜之间建立一个组织界面，已经发明可植入的屏障物防止瘢痕组织的形成，然而它们并没有被证明是有效的，在美国也没有得到广泛应用。

在脊柱外科中附加的硬脊膜损伤能引起很多问题，一些作者的研究显示在翻修手术中硬脊膜损伤率远远大于初次手术。Cammisa等报道2144例脊柱外科手术的硬脊膜损伤率为3.1％，而翻修手术的发生率是8.1％。在手术中发现患者硬脊膜撕裂时，如果同时进行适当的外科处理不会引起明显的后遗症，硬脊膜损伤很少引起假性硬脊膜膨出的的形成。如果在手术中硬脊膜损伤后没有进行适当的处理，将发生假性硬脊膜膨出。如果假性硬脊膜膨出很小并且没有症状可以采用保守治疗的方法，卧床休息，可能的话进行腰椎引流是有益的，然而如果假性硬脊膜膨出较大引起背痛等症状，应重新进行探查术。

在脊柱外科手术中，伤口必须反复冲洗并进行硬脊膜加压检查是否有小的硬脊膜损伤，用5－0或6－0的可吸收缝线修补硬脊膜小的损伤，如果硬脊膜损伤位于外侧，寻找破口和修补都非常困难，在这种情况下，应用纤维蛋白胶或其他硬脊膜替代品帮助闭合硬脊膜，患者应卧床休息平躺至少24小时促进硬脊膜的闭合，防止假性硬脊膜膨出的形成，手术后的一段时间应仔细检查伤口有无异常征象，临床医生在出现清亮的引流液时应该有一个底线决定重新造影或再次手术探查。

结论

在脊柱翻修外科有许多因素是临床医生必须考虑的，在进行任何外科手术时，适当的病例选者对于取得成功的结果是至关重要的，另外，对翻修手术患者的术前检查工作应包括：瘢痕组织、稳定性和可能出现新损伤的评价，肌筋膜疼痛也应该加以考虑，只有当患者进行充分的保守治疗失败后方可考虑翻修外科手术。