概述

1、 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。

2、 几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。

3、 然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。

4、 而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。

5、 因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。

糖皮质激素

由肾上腺皮质束状带细胞合成和分泌的激素称为糖皮质激素(又简称激素)。它具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等多种药理作用，临床上常用于多种疾病的治疗。

糖皮质激素的药理作用

1.抗炎作用

炎症急性期：抑制毛细血管扩张，降低其通透性，减少炎性渗出，保护主要脏器功能。

炎症后期：阻止肉芽肿形成，减轻粘连和瘢痕形成，减少后遗症

2.抗毒作用

提高机体对内毒素的耐受力，减少致炎物质及内源性致热源的释放，降低体温中枢的敏感性，有退热及改善中毒症状作用。

3.抗休克

提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性，保持血管张力，使血压稳定，

稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成，保持心输出量稳定。

阻止血小板，白细胞，毛细血管内皮细胞之间的相互作用，保持微

血管通畅。

4.免疫抑制作用

抑制巨嗜细胞对抗原的吞噬与处理

减少血循环中的淋巴细胞，阻止其参与机体的免疫反应

抑制部分炎症介质的生成，降低补体的活性，影响补体附着细胞的能力。

糖皮质激素的适应症

1.生理替代治疗

肾上腺皮质功能不全(糖及盐皮质激素均不足)如先天性肾上腺发育不全、先天性肾上腺增生、肾上腺切除术后、多种原因引起的阿狄森病

糖皮质激素缺乏，先天性肾上腺增生，视丘垂体功能不全，垂体术后，医源性损害。

2.疾病治疗

活动性风湿病，系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，结节性多动脉炎。

支气管哮喘急性发作或持续状态，嗜酸粒细胞肺炎，严重的药物过敏、血清病、血管神经性水肿。

急性白血病，自身免疫性溶贫，原发性血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，淋巴肉瘤。

肾病综合征，急进性肾小球肾炎，肾移植术后。

多发性神经根炎，急性脊髓炎，颅内高压症，婴儿痉挛症

婴幼儿急性喉炎 ，伴肺浸润的结节病，嗜酸粒细胞性肺炎

有特效抗生素疗法的某些重危感染，如爆发性流脑，粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，结核性胸膜炎，结核性心包炎，激素有助于减轻炎症反应，防止后期粘连。

糖皮质激素禁忌症

消化性溃疡，新近的胃肠吻合术，精神病，癫痫病，糖尿病，皮质醇增多症，严重高血压，水痘，阿米巴病，不能有效控制的病毒、细菌感染，真菌感染等。

糖皮质激素的不良反应和并发症

糖皮质激素应用过程中产生的毒副作用和并发症，主要见于长期超生理剂量的使用者，常见的有类柯兴综合症 向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，痤疮，多毛诱发或加重感染皮质激素从多个环节抑制免疫反应，降低抗感染能力，增加条件致病菌的致病机会，使体内的潜伏病灶扩散蛋白质代谢紊乱 骨质疏松，肌肉萎缩，创口愈合不良

糖皮质激素的不良反应和并发症

1、糖代谢紊乱：长期用药5~9.8%可发生糖尿病。

2、 消化系统并发症： 恶心，嗳气，上腹疼痛，甚至溃疡病，肠出血，肠穿孔，还可引发脂肪肝，胰腺炎。

3、心血管系统并发症： 动脉硬化，高血压，静脉血栓形成。

4、 诱发神经精神症状： 欣快，失眠，多语和躁动，严重者出现注意力不集中，幻觉，妄想及澹妄，甚至诱发感应性精神病及癫痫发作。

5、 水电解质紊乱 ：水肿，高血压，低血钾.

6、 其它 ：皮肤变薄，毛细血管扩张，色素沉着，诱发白内障，青光眼，结节性肾小球硬化，淀粉肾等。

7、 肾上腺皮质机能不全：由于长期大剂量应用激素，导致肾上腺皮质机能不全甚至萎缩。表现为在感染、外伤、麻醉或手术等应激情况下，突然发生头晕、恶心、呕吐、腹痛、低血糖、低血压甚至休克严重者可导致死亡。

8、 停药后的综合征 ：临床表现有三种形式外源性糖皮质激素戒断综合征。1、 表现为肌疼、关节疼、全身乏力、无欲，还可出现发热、恶心、呕吐等，停药后肾上腺分泌的激素不能达到正常生理水平。2、皮质激素的习惯性 见于需要长期应用激素的病例，机体对此产生依赖性，一旦停药后便出现不悦或恐惧感，主观感觉周身不适或疾病复发。3、反跳现象 某些疾病在激素治疗中症状完全控制，突然停药或减量便出现复发或恶化

糖皮质激素的治疗用法

激素用量及给药方法因具体疾病而定。一般用量为生理替代治疗时的10倍，用于急重疾病时可选用作用强的长效制剂，用量较大，宜用注射疗法。一般病例或维持治疗应以短中效制剂为主，给与较小剂量口服疗法，长期用药则以隔日口服为宜。应用糖皮质激素后停药应逐渐递减药量，以稳定药效、避免撤药综合征是很必要的

特殊人群应用糖皮质激素的注意事项

1、 妊娠期用药：糖皮质激素可通过胎盘。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用。对于早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，要在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋百的形成，由于仅短期应用，对幼儿的生长和发育未见有不良影响。

2、 哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(强的松5mg或更少)对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制等。

3、 小儿用药：小儿如长期使用糖皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效(如可的松)或中效制剂(如强的松)，避免使用长效制剂(如地塞米松)。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童或少年患儿长程使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。

4、 老年用药：老年患者用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。

糖皮质激素临床应用

1、 治疗急性或慢性肾上腺皮质机能减退症

2、 严重急性感染，当中毒性感染伴有休克或感染造成的炎性症状对患者生命构成威胁时，使用糖皮质激素抑制炎性症状，使患者渡过危险期

3、 抗休克：此类药物对于各种休克都会产生有利的作用

4、 治疗自身免疫病和过敏性疾病，由于此类药物对免疫反应有抑制作用因此对自身免疫病和过敏反应也有很好的抑制作用，可以用于治疗类风湿疾病、系统性红斑狼疮、重症肌无力等疾病，此外这类药物还可以用于器官移植后抑制排异反应保证移植器官安全存活

5、 防止重要器官的炎症和斑痕的形成：脑膜、胸膜、腹膜、心包、关节、眼部等重要器官的炎症和癫痕会造成比较严重的后果，在感染的早期使用糖皮质激素可以减轻这种损害。

6、 糖皮质激素还可以治疗包括急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜等血液病

7、 糖皮质激素的抗炎作用可以被用于对一些皮肤病的局部治疗，比如外用治疗接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等症

糖皮质激素的合理应用

使用糖皮质激素治疗感染性疾病应注意药物的合理使用，由于糖皮质激素能够在短期能迅速抑制一些炎症反应，可以收到很好的“疗效”，因此有些医生经常使用糖皮质激素来治疗感染，以期良好的治疗效果，但实际上这对患者的痊愈是没有帮助的，这一点从上述糖皮质激素的作用机理可以明显地看出来，因此在糖皮质激素的使用上应该慎重，只有在感染造成的炎性反应非常严重以至于威胁到患者生命的情况下，才可以短期大剂量使用糖皮质激素缓解症状。

长期使用糖皮质激素治疗慢性疾病如一些自身免疫病则应注意合理利用内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律，在正常情况下人体内皮质激素浓度在清晨最高可达最低时的4倍，在清晨服用糖皮质激素类药物，可以使外源性和内源性皮质激素在血液中浓度变化同步，减少对下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴的冲击，减少对下丘脑-垂体前叶的反馈性抑制。

巧妙应用激素，减少副作用

当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等， 对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难， 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。

选用哪一种激素?

激素类药物按其作用时间的长短分为：

1、 短效激素：可的松、氢化可的松

2、 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙

3、 长效激素：地塞米松、倍他米松

4、 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等

5、 复方制剂：泰必治

长效激素 —— 地塞米松

抗炎 效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。

短效激素(可的松、氢化可的松等)

虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素

中效激素：泼尼松(强的松)、泼尼松龙、甲基泼尼松龙。 其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。 因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松;而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。 由于注射剂型的甲基泼尼松龙(40mg/支)在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。 为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。 危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg~1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。

口服中效激素

如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。

中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙)

夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。Tid：如果计划短期使用激素(一般不超过2周)，可以每日三次口服泼尼松。 Qd：如果计划较长时间使用激素(如抗风湿治疗)，则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。 Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。

临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素(泼尼松、甲基泼尼松龙)，不应该选用长效激素(地塞米松等)，更不应该使用“超长效”激素(康宁克通等)!

标准的激素治疗

1、 大剂量激素疗法 每日1-2 mg/kg的泼尼 松，急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓解后改为隔日1次。 剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量，为了方便记忆，可每2周减1片激素。 剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg。有学者主张当剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。

总体原则是

1、 剂量和疗程因病情需要而定;

2、 避免过分依靠激素和延长疗程;

3、 当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂(主要是免疫抑制剂)，而不是盲目增加激素。

4、 激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。