丙申年用黄连茯苓汤的临床体会

转载中国中医药报▼

□ 史锁芳 南京中医药大学附属医院

此方的妙处，在于不因其寒湿而使以辛热温化，不因其蕴热而大肆寒凉清化，正如清代医家缪问总结：“投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。”

抓住“邪害心火”，出现心悸、胸闷、胸痛、心神不宁等心系病症，或寒湿犯上、困中、趋下而出现喘咳、腹胀、肢肿、溏泻，而同时见有郁热之症如烦热、口干、口苦、舌苔黄腻者，即可运用本方，常收意外之效。

2016 年为丙申年，岁运属于“岁水太过，寒气流行，水胜土复。”陈无择在《三因极一病证方论》中云：“黄连茯苓汤，治心虚为寒冷所中，身热心躁，手足反寒，心腹肿病，喘咳自汗，甚则大肠便血。”笔者抓住“邪害心火”，出现心悸、胸闷、胸痛、心神不宁等心系病症，或寒湿犯上、困中、趋下而出现喘咳、腹胀、肢肿、溏泻而同时见有郁热之症如烦热、口干、口苦、舌苔黄腻者即放胆运用，每收意外之效，此举验案如下。

案一

朱某，女，45岁，2016年3月4日初诊。患者自诉心慌，心前区隐痛不适，伴晨起喷嚏，纳呆，烦热，怕冷，苔薄黄舌质暗红，脉细。查心电图等正常，予常规治疗无效，结合今年运气特点，拟黄连茯苓汤：川黄连克，炒黄芩克，茯苓神各克，法半夏克，小通草克，车前子(包煎)克，炙甘草克，炙远志克，麦冬克，生姜片，大枣克。3剂，水煎服，日1剂。

二诊(2016年3月7日)：诉初诊日当天下午回家即煎服，喝第一次药后即感舒适，夜寐安宁，第二天心慌消失，心前区隐痛消除，心情愉快。

案二

王某，女，51岁，2016年3月23日初诊。患者诉心慌、胸闷、胸背疼痛，失眠，烦躁，口干，口黏，口有异味，胃脘胀满，嗳气，脸面下肢浮肿，怕冷，便溏，舌苔黄腻，舌质暗红，脉细滑。结合今年运气特点，拟黄连茯苓汤合升明汤：川黄连克，炒黄芩克，茯苓神各克，法半夏克，小通草克，车前子(包煎)克，炙甘草克，炙远志克，麦冬克，生姜片，大枣克，青皮克，紫檀克，蔷薇克，生熟枣仁各克。7剂，水煎服，日1剂。

二诊(2016年3月30日)：药服7剂，心慌、胸闷、胸痛等即明显改善，胃胀、便溏也缓，浮肿减轻，夜寐已安，又予原方7剂巩固。

案三

刘某，女，73岁，2016年4月1日初诊。患者因双侧下肢酸胀乏力，胃脘胀满，大便稀溏，口干，心烦寐差，舌苔黄腻质偏红，脉细滑。患者曾在某医院脾胃科诊治，诸症改善不显，笔者因思今年寒水偏盛，湿性趋下，易于出现上述症情，故选用黄连茯苓汤：川黄连克，炒黄芩克，茯苓神各克，法半夏克，小通草克，车前子(包煎)克，炙甘草克，炙远志克，麦冬克，生姜片，大枣克。5剂，水煎服，日1剂。

二诊(2016年4月7日)：诉上方服用2剂双下肢酸胀乏力就感松适，胃脘胀满也减缓，大便成形，夜寐已安，5剂服完，上述症状均已消失。

分析与讨论

黄连茯苓汤载于陈无择《三因极一病证方论》，由黄连、黄芩、茯苓、半夏、通草、车前子、甘草、远志、麦冬、生姜、大枣等组成。缪问解释云：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶?六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热，更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能，土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙。”

此方此法的妙处，在于不因其寒湿而使以辛热温化，不因其蕴热而大肆寒凉清化，正如缪问总结：“投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。”

案一，以心悸为苦，同时有“寒热陵犯，气争于中”之候(喷嚏，怕冷，纳呆，烦热)，时值丙申年，故投以黄连茯苓汤，清心化湿，并独重甘草，以“甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也”。

案二，既有“心慌、胸闷、胸背疼痛，失眠”等心被寒凌、神志不宁之候，同时又有寒湿困脾、湿性趋下之症“胃脘胀满，嗳气，怕冷，便溏，脸面下肢浮肿”;本病发于“二之气”(2016年3月20日～2016年5月19日)，太阴湿土加临少阴君火,易见“气郁热”之候(烦躁，口干，口黏，口有异味，舌苔黄腻，舌质暗红，脉细滑)，因此，本案运用黄连茯苓汤和升明汤，并重用茯苓、通草、车前、黄连、黄芩以增利水清热之功，配用升明汤(紫檀、车前、青皮、半夏、酸枣仁、蔷薇、甘草、生姜)兼顾清泄胆火、平木和胃，药合时宜、方证合拍，故获捷效。

案三，表现以“寒湿伤中趋下”“土气来复”为特点，症见“下肢酸胀乏力，胃脘胀满，大便稀溏”，且符合“水湿郁热”(口干，舌苔黄腻质偏红，脉细滑)及“邪犯心神”之候(心烦寐差)，故也用黄连茯苓汤利水清心，则“下肢酸胀乏力、脘胀、便溏”能够速去矣。

因此，本方在“岁水太过，寒气流行，水胜土复”之年多有运用机会，在具体运用时，还需视“寒湿”与“郁火”之轻重灵活调整方中清火与利湿之品的用量，或者单用，或与升明汤合用，所谓“因时调之”“谨守病机，各司其属……必先五胜，疏其地气，令其调达，而致和平，此之谓也”。