.柴胡桂枝干姜汤临证体悟

摘自2016-3-24中国中医药报

□ 谢作钢 浙江省温州市中西医结合医院

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》及《金匮要略》。《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略·疟病》附《外台秘要》方：“柴胡桂姜汤，治疟寒多，微有热，或但寒不热。(服一剂如神)。” 笔者有幸跟从经方名家冯世纶教授学习，深感冯世纶教授运用柴胡桂枝干姜汤确有“一剂如神”之效，自己临证又不断揣摩，常有“下方必验”之喜，故不揣简陋，随感而发。

关于对柴胡桂枝干姜汤证的理解，争议颇多。刘渡舟教授把该方的病机概括为“胆热脾寒”，主证是“口苦、便溏”。冯世纶教授继承胡希恕先生研究成果，综合《伤寒论》第147条和148条来认识柴胡桂枝干姜汤，认为本方主治上热下寒、半表半里之阴证，为六经之厥阴病。其适应证为：有上热(心烦，口渴，头汗出，气上冲，心悸)，有下寒(微恶寒，手足冷，心下痞，口不欲食)，有津液虚(小便不利，大便硬，脉细)，有半表半里的特殊热型(寒热往来)。其实，所谓的“胆热脾寒”，也是属于“上热下寒”，关键是二位大家对“大便稀”和“大便干”之争，使得后学似乎无所适从。笔者试从病机和组方二方面对本方进行分析，以求证同道。

病机分析 笔者认为本证乃桂枝证未罢，并发小柴胡证，兼中阳不足、津伤。或认为是“太阳、少阳、太阴合病，兼津液亏损”。胸胁满微结、往来寒热、心烦，示病邪侵入少阳无疑;小便不利而渴，乃“已发汗而复下之”所致津伤已明;“但头汗出”而非全身汗出，可知外证并未解除，故云“此为未解也”;汗下之后，中阳必伤，虽未云症状，然“但头汗出”已暗示下阳不足、孤阳上越之玄机。至于“大便稀”或“大便干”均有出现的机会。如以中阳不足可见“大便稀”;如以津亏为主可见“大便干”，两者并不矛盾。另外，不管“大便稀”或“大便干”均可从干姜和瓜蒌根的用量上进行调整，因此并不影响治疗的结果。

组方分析 本方由小柴胡汤去半夏、生姜、人参、大枣，加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成。方中柴胡和解少阳;桂枝解外降冲;干姜温中以复脾胃之阳，从太阴以助太阳，以上三药合而扶阳祛邪，共为君药;黄芩助柴胡和解少阳之郁热为臣;瓜蒌、牡蛎清热生津，软坚散结为佐;甘草调和诸药为使。本证不呕故去半夏、生姜;胸胁满微结，故去人参、大枣。可见，本方大部分药物均属于小柴胡汤方后注中的加减范围，唯桂枝、干姜除外。桂枝、干姜乃“此为未解也”而设，振奋中阳，开启太阳，故有“初服微烦，复服汗出便愈”的结局。所以另立方名，乃告诫本方主治不能排除表证。

验案举隅 近年来，本方在男科领域的报道越来越多，如治疗前列腺炎、尿闭症、淋证、血精、阳痿、房事茎痛等，均取得较好的疗效。笔者试用于早泄、不射精、尿频等病症的治疗，也见良效。其辨证要点是：四肢厥冷，口干或苦，心下微结，弦细脉。现举验案如下：

李某，男，31岁。2014年4月21日初诊。主诉：早泄5年，加重1月。近5年来，一直早泄，一般性交1～2分钟即射精。近1个月来，早泄更加严重。刻诊：早泄，性欲低下，勃起欠坚，肢冷，乏力，大便可，口干，舌淡，苔白滑，脉沉细。前列腺液(EPS)未引出。盆底生物反馈检查：盆底舒缩功能减退。辨六经为太阳、少阳、太阴合病，辨方证属柴胡桂枝干姜汤加生麦芽、白蒺藜、六神曲方证。处方：柴胡克，桂枝克，干姜克，天花粉克，黄芩克，生牡蛎克，炙甘草克，生麦芽克，白蒺藜克，六神曲克。7剂，水煎服，日1剂。

二诊(2014年4月28日)：服上药后勃起好转，但未同房。原方7剂继服。

三诊(2014年5月6日)：勃起坚挺，性交时间已达3～4分钟，精神好转。上方加龙骨克，7剂。

四诊(2014年5月13日)：性交时间可达5分钟，近有口糜，余症好转。上方加白茅根克，7剂。

五诊(2014年5月20日)：性交时间能维持10分钟，余症消失。(谢作钢)