桂枝加龙骨牡蛎汤治遗精案

刘签兴 中国中医科学院广安门医院 摘自2016-3-18中国中医药报

患者王某，男，24岁，2014年10月12日初诊。主诉：遗精6月余。病史：患者6个月来频有遗精，多则每2~3日一次，甚则每日必作，兼见神疲乏力，焦躁易怒，健忘易惊，夜寐难安。曾就诊于当地医院，治疗无果，故前来就诊。就诊时见：患者面色白光白，倦怠神疲，畏寒肢冷，健忘失眠，腰酸乏力，自诉小腹偶有拘急隐痛，拘急甚时则伴见遗精，精液清冷质稀。舌淡稍胖，苔薄黄，脉细弱，左关弦。

中医诊断：遗精。

辨证：阴阳两虚，精关不固。

治法：调和阴阳，固精止遗。

处方：桂枝加龙骨牡蛎汤加味。桂枝克，白芍克，生甘草克，生姜片，大枣枚，山萸肉克，生龙骨克(先煎)，生牡蛎克(先煎)。7剂，水煎服，日1剂。

二诊(2014年10月19日)：患者诉服用3剂后遗精即未再作，后服尽7剂，仅自觉稍有腰酸，余已无明显不适。嘱患者改服六味地黄丸以善后。

按：遗精一病，古人多以有梦为心病，无梦为肾病，湿热为小肠膀胱病论治。然精之藏在肾，主宰由乎心，精血下注、分别湿热则主乎小肠膀胱。故治之法，古贤多采宁心益肾、填精固摄、清利湿热之剂以从阴引阳，交流上下，愈遗治固。然观此例患者，神伤于上，精败于下，形为神所累，神失形所养，交恶神形，困顿阴阳。盖人之大宝，曰形曰神，曰气曰血。古人认为积精可以全神，全神可以固精。《素问·生气通天论》中说：“阴阳之要，阳密乃固。”因而调和神形阴阳之要，莫如谨养气血营卫之机。遗精者，起则神病，久则形困，是神病及形而渐至阴阳两虚、困顿交恶。此时若厚味填之，介类潜之，分利予之则困厄胶结之情益甚。俾使虚阳得补必更妄动，弱阴得助必更轻狂，此恰如败家弟子正值空手无奈之际，慨然之资，其势必挥霍更甚。诚不如先和其神使神不妄为，后助其形使形实敦充，斯无后患。

《金匮要略·言虚劳病脉证并治》谓：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血、失精;脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”是故，此案亦仿仲景之治，于阴阳两虚之中，取法于桂枝汤，甘味之药以调之，寓调和形神于营卫之中，独患者小腹拘急隐痛，似有阴寒上犯之嫌，故稍大桂枝之制，则加桂之意或可参见。加入龙牡者，以其镇潜敛固，纳阴摄阳，降肝魂以伏心神。化裁加入山茱萸一味，则因患者肝脉弦而不应其时，且张锡纯语其：“山萸之性，不独补肝。凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以山萸肉为第一。”诸药合用，于《难经》“损其心者调其营卫，损其肾者益其精”亦颇有暗合之道。

患者药后，阴阳形神得以调剂，诸症得减，未诉明显不适，仅余腰酸一症，则嘱其改服六味地黄丸以平补少阴，壮水之主，以靖全功。